Большое число беременностей и абортов отмечается у подростков до 16 лет: в 2000 г. их число составило 10,7% случаев, причем, у 1/3 беременность была нежеланной, а у 20% подростков она наступила в результате изнасилования (МЗ РФ, 2000).

Нежелательная беременность продолжает оставаться серь­езной проблемой для женщин. Такая ситуация может возникнуть, если в момент близости порвался презерватив, либо имели место незащищенный половой акт или изнасилование. За последние несколько лет проблема медицинского аборта и как альтернатива ему конт­рацепция получили новое звучание. Вопросам контрацепции посвящено большое число исследований, так как проблема предотвращения нежелательной беременности имеет боль­шое медицинское и социальное значение. Существует много методов контрацепции, в том числе и экстренная контрацеп­ция (ЭК). Экстренная контрацепция применяется при незащищенном половом акте, как посткоитальная защита от возможной беременности.

Истоки экстренной контрацепции

В течение многих столетий женщины после полового кон­такта применяли различные способы, использовали препара­ты или приспособления, пытаясь предотвратить наступление беременности. Физические упражнения для выведения из­вергнутого семени из половых путей, зелья, семена или тра­вы, принимаемые орально или вводимые во влагалище, посткоитальное спринцевание и другие методы, которые извест­ны еще с 1500 г до н. э. и, к сожалению, применяются в насту­пившем XXI в.

Возможность использования методов срочной гормональ­ной контрацепции начали изучать в середине 1920-х годов; тогда впервые на нескольких видах низших млекопитающих было продемонстрировано, что овариальные экстракты с эст­рогенными компонентами обладают антифертильными свой­ствами. Это открытие привело к использованию эстрогенов для предотвращения беременности в ветеринарии. В 1960-х годах были проведены первые испытания по посткоитально- му введению высоких доз эстрогенов человеку. В 70-х годах была предложена новая схема комбинированного примене­ния эстрогенов и прогестерона, которую называют схемой Юзпе (по имени ее создателя — канадского гинеколога Аль­берта Юзпе). Первое упоминание о посткоитальном введении ВМС относится к 1976 г.

Посткоитальная экстренная контрацепция имеет множес­тво названий, в частности «аварийная», «неотложная», «сроч­ная», «пожарная» и даже «на следующее утро после. . . », но, по­жалуй, самое удачной название — «экстренная», которое сви­детельствует о том, что этот метод должен применяться в экс­тренных, крайних случаях.

К экстренной, или посткоитальной, контрацепции в на­стоящее время принято относить те средства, которые жен­щина может использовать для предупреждения беременности после полового контакта без предохранения (незащищенного полового контакта).

Современная экстренная контрацепция — это назначение повышенных доз гор­монов или посткоитальное введение внутриматочного конт­рацептива.

Эксперты ВОЗ считают, что многие женщины в мире не знают о существовании достаточно эффективных методов экстренной контрацепции, в связи с чем своевременно не обращаются к врачу за по­мощью. Отсутствие информации о методах экстренной контрацепции является од­ной из причин высокой частоты возникновения нежелатель­ных беременностей и в последующем искусственных абортов.

В последние годы интерес к данному методу контрацеп­ции существенно возрос, разработаны эффективные схемы ее применения.

Цель экстренной контрацепции - предотвращение нежелательной беременности после незащищенного полового акта на этапе овуляции, на­рушение процесса оплодотворения и имплантации.

Показания. экстренная контрацепция следует рекомендовать как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной беременности женщи­нам, подвергшимся изнасилованию; при наличии сомнений в целостности использованного презерватива; в тех ситуаци­ях, когда при половом контакте смещается диафрагма; при экспульсии ВМС; пропуске приема оральных контрацеп­тивов или в тех случаях, когда планируемые методы контра­цепции по каким-то причинам не могут быть использованы. В назначении посткоитальной контрацепции нуждаются так­же пациентки, редко живущие половой жизнью, и молодые женщины, у которых может возникнуть нежелательная бере­менность после полового контакта без применения контра­цептивных средств.

Известно, что вероятность зачатия неодинакова в течение менструального цикла. Риск наступления беременности пос­ле полового контакта без предохранения в среднем составля­ет 20% в течение всех дней менструального цикла и повыша­ется до 30% и более в периовуляторный период. Исследова­ние, проведенное в Великобритании, показало, что при поло­вом контакте в период овуляции беременность наступает приблизительно у 50% женщин уже в течение первого цикла. Известно, что жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте женщины сохраняется от 3 до 7 сут. , а неоплодотворен- ной яйцеклетки — 12—24 ч. В этой связи, согласно мнению большинства исследователей, назначать экстренную контрацепцию целесообразно в первые 24—72 ч после полового контакта

Наиболее эффективными являются два метода экстренной контрацепции : ис­пользование гормональных препаратов и введение внутриматочного контрацептива.

Гормональная экстренная контрацепция

Противозачаточные таблетки с целью экстренной контрацепции после незащищенного полового акта с успехом используют на протяжении более, чем 60 лет во многих странах мира. Противозачаточные таблетки после полового акта применяют в течение трех суток и после незащищенного полового акта. Механизм действия гормональной экстренной контрацепции, по данным различ­ных авторов, заключается в нарушении менструальной функ­ции, подавлении или отдалении процесса овуляции, наруше­нии процесса оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации. Несмотря на то что мнения о механизме действия гормональной экстренной контрацепции противоречивы, большинство авторов считают, что основное влияние она оказывает на эндометрий, нарушая процесс имплантации эм­бриона.

1. С целью экстренной контрацепции используют в основном эстроген-гестагенные и гестаген-содержащие препараты. Другие гормональные средства, такие как антигонадотропины, антипрогестины также эффективны, но менее распространены.

Эстрогены. Первыми средствами экстренной контрацеп­ции были эстрогены. Метод был предложен A. Haspels в 60-х годах. Однако первые публикации автора об использовании высоких доз эстрогенов относятся к 1972 и 1976 гг. В литера­туре имеются сведения об использовании диэтилстильбэст- рола, коньюгированных эстрогенов, этинилэстрадиола на протяжении пяти дней после полового акта.

С помощью электронной микроскопии был изучен меха­низм действия высоких доз эстрогенов. После введения высо­ких доз этинилэстрадиола в качестве экстренной контрацепции обнаружено отсут­ствие системы ядерных канальцев, характерных для секретор­ной фазы. Морфологические изменения эндометрия свиде­тельствуют об отсутствии условий для имплантации эмбрио­на. Работ, посвященных этому методу экстренной контрацепции, немного, в основ­ном это сравнительные изучения эффективности эстрогенов и других методов экстренной контрацепции.

Эстрогенный метод признан высокоэффективным, одна­ко при его использовании отмечена довольно высокая часто­та побочных реакций в виде тошноты и рвоты, не исключены осложнения, связанные с гиперкоагуляцией. Кроме того, большинство исследователей считают, что при неэффектив­ности метода наступившая беременность должна быть пре­рвана ввиду того, что эстрогены могут оказывать тератоген­ное влияние на плод.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Эти препараты являются наиболее распространенными средства­ми экстренной контрацепции. Данный метод называют методом Альберта Юзпе, по имени канадского врача, который впервые его применил и начал широко пропагандировать. Метод заключается в дву­кратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг лево- норгестрела в течение 72 ч после полового контакта с переры­вом в 12 ч. В США и Канаде такое посткоитальное средство выпускается под названием «Оврал» в виде 4 таблеток, каждая из которых содержит 50 мкг этинилэстрадиола и 0,25 мг лево- норгестрела. В Германии и Швеции аналогичный препарат называется «Тетрагинон».

Одним из преимуществ этого метода является то, что с це­лью экстренной контрацепции можно использовать практически любой, имеющий­ся в продаже комбинированный гормональный препарат, в том числе и низкодозированный, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки.

Эффективность метода Юзпе изучалась разными автора­ми. По данным A. Yuzpe и соавт. , она составляет 96-98%, M. Greinin — 98%. Эффективность метода Юзпе зависит от длительности интервала между половым контактом и при­менением экстренной контрацепции (чем меньше интервал, тем выше эффектив­ность), а также от дня менструального цикла, в который произошел половой акт. Анализ данных литературы показал, что эффективность данного метода снижается, если незащи­щенный половой акт произошел непосредственно перед овуляцией.

Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокруже­ния наблюдаются, по данным разных авторов, с различной частотой. Так, Р. Но и M. Kwan (2000) отметили тошноту у 40,5% женщин, рвоту — у 22,4%, головокружение — у 23,1%, болезненность молочных желез — у 22,8%.

Таким образом, метод Юзпе являтся эффективным сред­ством гормональной экстренной контрацепции, однако у 1/3 женщин отмечаются побочные явления.

Противопоказания для применения данного метода (оп­ределяются в основном наличием эстрогенного компонента в таблетках) следующие: тромбоэмболия в анамнезе, тяжелые заболевания печени, рак молочной железы и эндометрия. Также нежелательно использовать этот метод женщинам старше 35 лет, молодым многокурящим (>15 сигарет в день), а также женщинам, подвергшимся сексуальному насилию, на фоне которого часто развиваются осложнения.

Гестагены. Синтетические гестагены подразделяются на производные прогестерона и производные тестостерона. С целью экстренной контрацепции наиболее чаще используются производные тес­тостерона, которые подразделяются на производные лево- норгестрела и норэтистерона. Их способность в больших до­зах блокировать овуляцию и предотвращать наступление бе­ременности известно давно. Из этой группы препаратов в на­шей стране распространение получил венгерский препарат постинор, содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргест- рела, который рекомендуется применять по следующей схе­ме: одну таблетку — не позднее 72 ч после полового контакта, еще одну — через 12 ч.

Левоноргестрел — синтетическое соединение, структурно родственное норэтистерону, прочно и избирательно связыва­ющееся с рецепторами прогестерона и проявляющее биоло­гическую активность без предварительных превращений. Это наиболее сильнодействующий препарат из производных 19-норстероидов. У него более длительный период полувыве- дения, так как он не обладает эффектом первичного прохож­дения через печень, что обеспечивает его 100% биологичес­кую активность.

Левоноргестрел не имеет эстрогенного эффекта и облада­ет незначительным андрогенным действием, а также выра­женным сродством к рецепторам прогестерона. Это и объяс­няет его наиболее выраженный гестагенный эффект, в част­ности на эндометрий. Г естагены подавляют митотическую ак­тивность клеток эндометрия, вызывают раннюю секреторную его трансформацию, что препятствует имплантации оплодот­воренной яйцеклетки. Кроме того, гестагены способствуют снижению сократительной активности маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечных клеток, чем объясняется один из механизов экстренной контрацепции — нарушение транспорта яйцеклетки. Г естагены оказывают ин­гибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов, и, как следствие, предотвращают овуляцию.

Многие авторы основным механизмом действия гестагенной экстренной контрацепции считают воздействие на эндометрий, в результате чего нарушаются его чувствительность к половым стероидам и спо­собность имплантировать оплодотворенную яйцеклетку. Од­нако среди зарубежных исследователей не существует единого мнения относительно эффективности, частоты побочных яв­лений и нарушений менструального цикла при экстренной контрацепции гестагена- ми. Противоречивы взгляды разных авторов и на механизм действия гестагенов. Так, М. Фаркаш (1990) на основании ис­следования содержания прогестерона в крови на 21-й день цикла показал, что левоноргестрел подавляет овуляцию у большинства женщин. В исследовании китайских авторов 361 женщина получила 0,75 мг левоноргестрела в периовуля- торный период одного менструального цикла. Частота наступ­ления беременности составила 1,4%, побочные эффекты от­мечены у 33,7%: у 11,5% - межменструальные выделения, у 22,2% — тошнота, рвота. Эти же авторы в 1990 г. провели сравнительное изучение фармакокинетики двух типов пост- коитальных контрацептивных таблеток, содержащих 0,75 мг левоноргестрела (производство Венгрии и Китая). Эффектив­ность и побочное действие этих препаратов оказались одина­ковыми. Однако всасываемость и биодоступность у таблеток венгерского производства оказались выше, что было доказано более высокой концентрацией препарата в сыворотке крови.

В 1998 г. закончилось рандомизированное контролируемое изучение применения левоноргестрела в сравнении с мето­дом Юзпе для экстренной контрацепции (ВОЗ). Так как эти два метода гормональ­ной экстренной контрацепции применяются наиболее часто, целесообразно более подробно изложить результаты исследования. Обследовано 1998 здоровых женщин с регулярным менструальным циклом в 21 центре разных стран: 997 был назначен метод Юзпе, 1001 — левоноргестрел. Анализ результатов исследования проведен у 979 женщин, применявших метод Юзпе по стан­дартной методике, и у 976, получивших 0,75 мг левоноргест­рела не позднее 72 ч после незащищенного полового акта и повторную дозу через 12 ч. Эффективность левоноргестрела оказалась выше таковой метода Юзпе — соответственно 98,9 и 96,8%. Переносимость левоноргестрела также была лучше, чем метода Юзпе: тошнота отмечалась соответственно у 23,4 и 50,5% женщин, рвота — у 5,6 и 18,8%, головокруже­ние — у 11,2 и 16,7%, утомляемость — у 16,9 и 28,5% (различия статистически достоверны). Различия в частоте других побоч­ных явлений (головная боль, масталгия, боли внизу живота, межменструальные кровянистые выделения) не были статис­тически достоверными. Таким образом, эффективность лево- норгестрела была выше, а переносимость лучше, чем метода Юзпе. В этом исследовании сделана попытка объяснить, по­чему левоноргестрел более эффективен, чем метод Юзпе.

Как считают авторы, это связано с особенностями взаимо­действия эстрогенов и гестагенов, а также с меньшей дозой содержания левоноргестрела при методе Юзпе. Был сделан следующий вывод: метод Юзпе можно заменить применени­ем левоноргестрела, который более эффективен и характери­зуется меньшей частотой побочных явлений. Выраженных нарушений менструального цикла при использовании лево­норгестрела, которые отмечены в других работах, в этом ис­следовании не выявлено.

В последние годы получены данные о том, что гестагены обладают способностью видоизменять нейрогормоны и ней­ропептиды путем связывания с рецепторами к прогестерону в ЦНС. Прогестерон и его метаболиты способны связываться с рецепторами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) — ес­тественным медиатором мозговой ткани — и оказывать пси­хотропное действие на организм женщины при лечении не­которых форм депрессии, мигрени и др. (Huber J. C. , 1998).

Прогестерон оказывает и гипнотический эффект, который используется для лечения предменструального синдрома и психологического стресса (Mac Lusky N. J. et al, 1980). В связи с тем что гестагены вызывают незначительное угнетение ЦНС, их особенно целесообразно назначать в качестве экстренной контрацепции женщинам, подвергшимся изнасилованию.

Даназол. Даназол представляет собой соединение, облада­ющее способностью подавлять продукцию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) гипофизом, в результате чего происходит тормо­жение овуляции и атрофия эндометрия. С целью экстренной контрацепции даназол рекомендуется принимать дважды по 600 мг с интервалом в 12 ч в течение 72 ч после незащищенного полового акта.

В литературе пока еще мало данных об эффективности это­го препарата, в основном это сравнительные исследования да- назола с другими методами гормональной экстренной контрацепции. Сравнивая час­тоту побочных эффектов даназола и метода Юзпе, S. Rowlands и соавт. (1989) показали, что тошнота наблюдается при приме­нении даназола в 6 раз реже, масталгия — в 5 раз реже. Случаев рвоты при использовании даназола не отмечено. Кроме этого, даназол могут применять пациентки с противопоказаниями к применению эстроген-гестагенных препаратов.

Для того чтобы выводы были более достоверными, необ­ходим анализ результатов применения даназола в качестве экстренной контрацепции у большого числа женщин.

Мифепристон. Синтетический антипрогестин, извест­ный под названием «RU-486», является стероидным произ­водным норэтистерона. Препарат известен как средство для производства медицинского аборта на ранних сроках. Ми­фепристон может также использоваться с целью экстренной контрацепции, осо­бенно в тех случаях, когда женщине противопоказаны дру­гие гормональные методы контрацепции. Для экстренной контрацепции его мож­но применять в дозе 600 мг однократно в течение 72 ч или по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального цикла. Наибо­лее часто после приема мифепристона наблюдаются следу­ющие побочные эффекты: тошнота (50%), рвота (20%), го­ловная боль, напряжение в молочных железах, боли в жи­воте.

Отдаленные побочные реакции после применения гор­мональной экстренной контрацепции чаще всего проявляются в виде нарушения менструального цикла, ввиду чего при ее назначении следу­ет рекомендовать после очередной менструации применять гормональную контрацепцию в постоянном общепринятом режиме, что способствует нормализации менструального цикла.

Внутриматочная контрацепция. Введение внутриматочной спирали (ВМС) может быть произведено в течение 5—7 дней после незащищенно­го полового контакта. Имеются данные о том, что эффек­тивность данного метода выше, чем при использовании ме­тода Юзпе. При назначении внутриматочной контрацеп­ции в качестве экстренной контрацепции следует учитывать индивидуальные осо­бенности женщины, противопоказания к введению ВМС и желание пациентки в дальнейшем длительно использовать именно этот метод. Учитывая риск воспалительных за­болеваний матки и придатков в течение первых 10—14 дней после введения ВМС, его нецелесообразно применять в ка­честве экстренной контрацепции молодым нерожавшим пациенткам при наличии большого числа половых партнеров, при случайных поло­вых связях. В некоторых ситуациях, например, женщинам с воспалительными заболеваниями половых органов в анамнезе целесообразно использовать средства профи­лактики осложнений (в частности, доксициклин по 0,1 г 2 раза в день, в день введения ВМС и в последующие 5 дней). Важным является то, что ВМС можно применять и тем женщинам, которые обратились к врачу позже 72 ч после незащищенного полового контакта, когда гормо­нальный метод использовать уже поздно. Абсолютные про­тивопоказания к применению внутриматочной экстренной контрацепции такие же, как и при внутриматочной контрацепции (беремен­ность, инфекции, передающиеся половым путем, или вос­палительные заболевания органов малого таза в настоящем или в последние 3 месяца перед введением ВМС, предшес­твующий септический аборт или сепсис после родов, кро­вотечения из половых путей неясной этиологии, рак шей­ки матки).

Таким образом, эффективность, отсутствие гормонально зависимых побочных явлений, возможность применения позже 72 ч после незащищенного полового акта и дальнейше­го длительного использования делают этот метод экстренной контрацепции пер­спективным, особенно в тех случаях, когда гормональный ме­тод экстренной контрацепции использовать уже поздно.

Экстренная контрацепция и сексуальное насилие

В некоторых ситуациях экстренная контрацепция является единственным мето­дом контрацепции и используется как чрезвычайная мера за­щиты не только от нежелательной беременности, но и от пси­хической и физической травмы (изнасилование, принужде­ние к половому контакту).

В последние годы во всем мире усилилось внимание к проблеме сексуального насилия.

Сексуальное насилие — это преступление, при котором че­ловека силой, угрозой или обманом принуждают вопреки его желанию к какой-либо форме сексуальных отношений. По данным ВОЗ, во всем мире как минимум одна из десяти женщин подвергалась изнасилованию один раз в жизни.

Статистика изнасилований в разных странах сущест­венно различается. Так, на 100 тыс. женщин в США прихо­дится 36 изнасилований в год, в Турции — 14, Японии — 12, Англии — 3, Норвегии — 1. Результаты исследований в Ка­наде показали, что каждая четвертая девочка подвергается насилию в возрасте до 18 лет. Исследования также показа­ли, что дети-инвалиды подвергаются насилию в 2—10 раз чаще.

В России эта проблема приобретает распространенный характер и также рассматривается как общественно значи­мая.

В связи с серьезными социально-экономическими пре­образованиями в нашем обществе произошли объективные изменения в половом поведении населения, в первую оче­редь подростков и молодежи, что выражается в раннем на­чале половой жизни, беспорядочных половых связях, спо­собствующих вспышке инфекций, передающихся половым путем (ИППП), в том числе СПИДа, росту сексуального насилия.

В нашей стране, по данным МВД, ежегодно совершается 14—15 тыс. изнасилований. Причем возраст подвергшихся из­насилованию распределяется следующим образом: до 12 лет — 16%; 13-18 лет-32%; 19-25 лет-26%; 26-30 лет-7%; старше 40 лет-4%.

Изнасилование для жертвы связано с тяжелой психоло­гической травмой, нарушающей психическое равновесие. Например, Американской психиатрической ассоциацией установлено, что жертва сексуального насилия переживает те же потрясения, что и люди, пострадавшие от землетрясе­ния, травмы на войне, в автокатастрофе, т. е. у них формиру­ется сильнейшее посттравматическое стрессовое расстрой­ство.

Характерным для переживших сексуальное насилие явля­ется боязнь рассказать об этом даже близким людям, страх то­го, что происшедшее с ними станет известным. К сожалению, этот страх не является беспочвенным. Примерно половина респондентов испытали на себе осуждение своих родственни­ков. Кроме этого, другой причиной страха является боязнь беременности от насильника. Среди отдаленных последствий пережитого сексуального насилия могут наблюдаться психо­соматические заболевания, нарушение сексуальных отноше­ний во взрослом состоянии, злоупотребление алкоголем, ле­карственными средствами.

Последствия пережитого насилия можно разделить на:

• психологические: развитие пограничных реактивных состояний, депрессии, психосоматические расстрой­ства, психосексуальные нарушения;

• социальные: социальная дезадаптация, бродяжничест­во, вступление в секты, проституция, совершение пра­вонарушений, нарушение процесса обучения;

• медицинские: телесные повреждения различной степе­ни тяжести, вплоть до увечий и смерти. Возможны суи­цидальные попытки и употребление психоактивных ве­ществ, беременность.

У женщин, подвергшихся сексуальному насилию, гинеко­логические заболевания наблюдаются в 2 раза чаще, чем в по­пуляции.

Гинекологические проблемы как следствие сексуального насилия могут возникать как непосредственно после наси­лия, так и в отсроченном интервале времени.

Непосредственно или в течение короткого промежутка времени после совершения акта насилия можно наблюдать:

• вагинальное кровотечение;

• повреждения половых органов;

• инфекции, передающиеся половым путем;

• беременность и аборт;

• инфекции мочевыводящих путей.

Осложнения, возникающие непосредственно после сексу­ального насилия, проявляются и в более поздние сроки в ви­де нарушений репродуктивного здоровья:

• дисфункция яичников;

• дисменорея;

• хронические тазовые боли;

• тяжелый предменструальный синдром;

• бесплодие.

Наиболее трагичной является возникшая нежелательная беременность, в результате чего многие пытаются решить эту проблему с помощью аборта, причем нередко нелегального, с соответствующими осложнениями. Точно установлено, что вероятность беременности от однократного полового акта в середине цикла — 30%; в среднем при случайном однократ­ном контакте беременность наступает у 2—4% женщин. Со­гласно международным исследованиям, у 20% девушек, жела­ющих сделать аборт, беременность наступила в результате из­насилования. В России, по данным МЗ РФ (1997), данные аналогичны. Нежелательная беременность влечет за собой много других проблем.

При сексуальном насилии женщины не защищены от ИППП. Международные исследования показали, что каждая из десяти жертв изнасилования перенесла ИППП. Женщи­ны, инфицированные ИППП, могут иметь осложнения при последующей беременности, включая самопроизвольные вы­кидыши, сепсис, преждевременные роды. ИППП также по­вышают их уязвимость перед ВИЧ-инфицированием.

Таким образом, женщины, пережившие изнасилование, в большей степени испытывают ряд серьезных проблем со здоровьем, и в первую очередь риск наступления нежелатель­ной беременности.

Учитывая то, что помимо нежелательной беременности данная группа женщин подвергается риску инфицирования ИППП, следует назначать лишь гормональные методы экстренной контрацепции.

С целью изучения эффективности, переносимости экстренной контрацепции с помощью гестагенов и метода Юзпе нами было обследовано 28 пациенток в возрасте от 14 до 20 лет, подвергшихся изнаси­лованию.

При обследовании мы использовали специально разрабо­танную нами анкету, отражающую личностные, социальные, бытовые, семейные установки.

При изучении социальных характеристик респондентов выявлены следующие параметры: городских жителей было 75%, сельских — 25%, учащихся различных учебных заведе­ний — 78,6% (64,3% — из общеобразовательных школ), рабо­тающих — 14,3%, неработающих — 7,1%.

Отдельный блок вопросов анкеты был посвящен вопросам воспитания в родительской семье. У большинства опрошен­ных семья была неполная: многие росли без отца или без ма­тери (45%): у половины респондентов родители были в разво­де. 32,2% подростков жили в семьях со средним и низким до­статком. Свободное время проводили со сверстниками 43% подростков, со старшими по возрасту — 36%, с родственника­ми и знакомыми — 21%. В 23% случаев первый половой акт был актом сексуального насилия. Среди насильников были как знакомые (39%), так и незнакомые люди (61%). Как пра­вило, насилие совершала группа от 2 до 5 человек, значитель­но реже насильники были одиночками.

Приведенные данные позволяют сделать некоторые обоб­щения. Сексуальное насилие наиболее часто совершается в от­ношении несовершеннолетних и во многом по причине того, что защитные функции семьи в отношении детей ослаблены.

В консультацию пациентки обращались, как правило, на 2-3-й день после изнасилования. Всем пациенткам были ре­комендованы гормональные методы экстренной контрацепции. Пациентки были раз­делены на 2 группы. 1-й группе был рекомендован Постинор (Г едеон Рихтер), 2-й группе — эстроген-гестагенный препарат Овидон (Г едеон Рихтер). Результаты исследования показали, что эффективность препаратов в обеих группах была одинако­вой: ни у одной пациентки не наступила беременность. Однако побочные явления в виде тошноты, рвоты, головокружения во 2-й группе встречались в 2 раза чаще. Таким образом, гестаген- ный метод экстренной контрацепции является эффективным и хорошо переносимым средством для перенесших изнасилование пациенток.

К сожалению, отсутствие знаний врачей и населения о ме­тодах экстренной контрацепции во многих случаях не позволяет оказать женщине своевременную помощь, что могло бы предотвратить боль­шое число абортов.

Отсутствие знаний подтверждено анализом зарубежных данных, а также наличием собственных исследований. Так, в Великобритании, где комбинированный препарат для экстренной контрацепции был зарегистрирован еще в 1984 г. , исследование, проведен­ное десять лет спустя (в 1994 г. ), показало, что из 878 женщин в возрасте 16—50 лет лишь 15% знали о его существовании и режиме приема. Ничего не слышали о экстренной контрацепции 21 % женщин. Ос­новная причина незнания лежит в слабой активности служб планирования семьи, медицинских работников и образова­тельной системы. Существует и другая проблема — отказ от средств экстренной контрацепции. Согласно исследованиям, также проведенным в Великобритании, из 167 девушек в возрасте 13—19 лет, обра­тившихся по поводу беременности, 135 (81%) слышали о экстренной контрацепции, но 119 не воспользовались ею.

Наши данные подтверждают результаты этих исследова­ний. Нами проведено анкетирование 420 молодых женщин (учащихся различных учебных заведений) с целью изучения уровня знаний и использования средств экстренной контрацепции, которое показа­ло, что 80% из числа опрошенных при первом половом кон­такте не использовали никаких средств контрацепции, а 40% не знали о наличии средств экстренной контрацепции. Очевидно, что при проведе­нии консультаций по вопросам планирования семьи и заня­тий по половому воспитанию больше внимания следует уде­лять разъяснению риска наступления нежелательной бере­менности в результате незащищенного полового акта. Не сле­дует недооценивать роль медицинских работников в обеспе­чении информации о экстренной контрацепции. Не существует данных о том, каки­ми знаниями обладают медицинские работники в отношении экстренной контрацепции. Однако, согласно опубликованным данным (1999 г. ), в Австралии менее трети врачей включают в свои консультации по методам контрацепции информацию о экстренной контрацепции.

Важно, чтобы каждая женщина перед применением экстренной контрацепции обратилась к врачу за консультацией для правильного приме­нения, разъяснения преимуществ и недостатков экстренной контрацепции. В про­цессе консультации женщина будет осмотрена, при показа­ниях обследована, что явится профилактикой гинекологиче­ских заболеваний и последующей реабилитации.

Исходя из вышеизложенного следует, что врачи-гинеколо­ги должны знать не только о методах экстренной контрацепции, но и о правильном консультировании, ведении данных пациенток. Нами были разработаны основные принципы консультирования и веде­ния пациенток до и после назначении экстренной контрацепции.

Основы консультирования пациенток до и после назначения экстренной контрацепции

Обследование пациенток, которым рекомендуется экстренной контрацепции, включает в себя следующее.

1. Оценку даты последней менструации и исключение уже имеющейся беременности. Если у пациентки не было послед­ней менструации в силу других причин (применение инъек­ционной контрацепции, послеродовый период, кормление грудью, нерегулярный менструальный цикл) или пациентка не помнит дату последней менструации, экстренную контрацепцию нельзя рекомен­довать до тех пор, пока не будет проведен тест на беремен­ность.

2. Уточнение времени незащищенного полового акта. Ес­ли он произошел более чем 72 ч назад, экстренную контрацепцию можно рекомендо­вать, но женщина должна быть предупреждена о том, что эф­фективность экстренной контрацепции в данном случае снижается.

Прочие методы оценки состояния здоровья не требуются (измерение артериального давления, лабораторные тесты), хотя могут назначаться по другим причинам или желанию женщины.

Необходимо также знать, использует ли пациентка методы контрацепции и это может быть хорошим началом для беседы относительно правильного применения современных мето­дов предохранения от беременности.

Данные собственного исследования позволили разрабо­тать ряд рекомендаций.

Во время консультирования врач должен информировать пациентку о возможных побочных эффектах после назначе­ния экстренной контрацепции.

Тошнота и рвота нетипичны при приеме левоноргестрела, поэтому противорвотные препараты обычно не требуются. Однако если рвота происходит в течение первого часа после приема экстренной контрацепции, то дозу необходимо повторить.

Некоторые пациентки отмечали нерегулярные вагиналь­ные кровотечения в первом цикле или «мазню» после приема экстренной контрацепции. В этом случае рекомендуется обратиться к врачу.

Пациентки должны знать, что экстренная контрацепция необязательно вызыва­ет менструацию сразу, у большинства женщин менструация наступает на неделю раньше или на неделю позже положен­ного срока. Если менструация наступает на неделю позже по­ложенного срока, необходимо рекомендовать пациентке пройти соответствующие тесты на беременность. Учитывая, что в ряде случаев гормональная экстренная контрацепция ведет к нарушению мен­струального цикла, то с целью профилактики этих наруше­ний следует назначать оральные контрацептивы с первого дня менструального цикла после экстренной контрацепции.

Кроме того, встречаются такие побочные эффекты, как боли внизу живота, напряжение молочных желез, слабость, головокружение. Эти побочные эффекты обычно появляются в первые дни приема таблеток и исчезают в течение 24 ч. Для снижения дискомфорта и облегчения болей внизу живо­та или головной боли можно использовать обычные обезбо­ливающие средства.

Медицинское наблюдение за пациентками после примене­ния экстренной контрацепции в первую очередь предусматривает исключение воз­можной беременности и консультирование относительно вы­бора длительного метода контрацепции в дальнейшем. После использования экстренной контрацепции до наступления следующей менструации следует регулярно пользоваться каким-либо дополнительным методом контрацепции. Использование с целью контрацеп­ции оральных контрацептивов или ВМС следует начать со следующего цикла.

Таким образом, экстренная контрацепция — это разовая контрацепция. Пока не существует методов экстренной контрацепции, эффективность и безопасность дли­тельного и постоянного применения которых позволили бы рекомендовать их для использования в течение многих мен­струальных циклов. Однако, как уже было сказано, в опреде­ленных ситуациях экстренная контрацепция является единственной возможностью предотвращения нежелательной беременности.

Отблагодарить авторов