Двустороннее пережевывание пищи предохраняет жева­тельные мышцы от перегрузки и переутомления.

Важно обратить внимание  на проведение лечебной гимнастики. Плавные движения нижней челюс­ти вниз-вверх, вправо-влево и вперед-назад назна­чают перед каждым приемом пищи, при возникновении болей во время еды, после сна. При выполнении упражнений не следует допускать пере­грузку и возникновение болей в мышцах или суставе.

При каждом последующем посещении врач-стоматолог контро­лирует результаты лечения и подчеркивает важность для больного выполнения сделанных ему назначений. Все это в комплексе с назначением миорелаксантов, седативных препаратов и исключением неблагоприятных эмоциональных факторов в быту и на работе приводит к улучшению состояния почти у 50 % больных.

Аутогенная тренировка при болевой дисфункции ВНЧС

Несмотря на небольшую мас­су, мышцы лица посылают в головной мозг значительно больше импульсов, чем мышцы конечностей или тулови­ща. Мимические и жевательные мышцы постоянно со­кращаются при различных психоэмоциональных и физи­ческих нагрузках. Душевное состояние человека выра­жается его мимикой.

В состоянии эмоционального возбуждения у человека увеличивается напряжение мимических и жевательных мышц. Следовательно, тонус и активность мышц тесно связаны с функциональным состоянием центральной нервной системы. Эта связь была доказана работами И. М. Сеченова и И. П. Павлова.

Кроме того, жевательные мышцы испытывают значи­тельную нагрузку во время приема пищи, при разговоре, пении. На состояние жевательных и мимических мышц оказывают влияние расположенные на лице основные органы чувств: зрение, слух, обоняние и вкус. Они при­нимают основную информацию из окружающей среды и постоянно посылают в головной мозг большое число импульсов, усиливающих его деятельность.

У многих людей во время эмоционального или физи­ческого напряжения наблюдается самопроизвольное сокращение жевательных мышц. Более четверти насе­ления земного шара страдает бруксизмом - самопроиз­вольным сокращением жевательных мышц во время сна. Длительное напряженное состояние жевательных мышц часто приводит к развитию синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюст­ного сустава. Поэтому очень важно научить пациента активно контролировать и регулировать тонус мышц лица. Это является важной предпосылкой для нормали­зации потока импульсов в головной мозг и для улучше­ния общего состояния.

Аутогенная тренировка (контролируемое саморас­слабление) как метод психотерапии была предложена J. G. Schultz в 1932 г. Она создает условия для общего успокоения нервной системы и для более полноценного отдыха, способствует устранению болезненного спазма жевательных мышц и дисфункции нижней челюсти. Под влиянием аутогенной тренировки улучшается настрое­ние, укрепляется вера пациента в выздоровление. Таким образом пациент оказывает активное влияние на тече­ние и исход своей болезни.

В комплексном лечении синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюст­ного сустава элементы аутогенной тренировки применяют с психотерапевтической и психопрофилактичес­кой целью.

Аутогенная тренировка имеет широкие, но не безгра­ничные показания. Важно учитывать не только стадию болезни, но и личность, интеллектуальный минимум па­циента, сможет ли он освоить и применить аутогенную тренировку, имеет ли он желание сотрудничать с врачом. Нужна особая «психологическая пригодность» к ауто­генной тренировке [Thomas Н., 1967]. Успешное выпол­нение аутотренинга зависит от понимания его смысла и от доверия к врачу.

Аутогенную тренировку следует проводить регуляр­но. Она не может претендовать не самостоятельную роль, а является лишь одним звеном в комплексном ле­чении. Ее не следует рекомендовать при острых болях, так как при них невозможно добиться концентрации вни­мания на выполнении упражнения.

Перед началом тренировки пациенту следует разъяс­нить сущность заболевания и значение координирован­ных гармоничных сокращений жевательных мышц при лечении и профилактике синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Разъяснение сущности болезненных расстройств и механизмов их преодоления необходимо для налажива­ния соответствующего контакта с больным. Лечение убеждением и разъяснением является составной частью аутогенной тренировки. Авторитетное разъяснение вра­ча, что в основе патологических симптомов заболевания лежат психическое напряжение, стрессовые ситуации, а не органические нарушения, способствует смягчению реакции тревоги во время лечения и при рецидивах за­болевания.

При первой беседе обращают внимание на напряже­ние жевательных и мимических мышц, на исключение их возможной избыточной активности. Объясняют пациенту физиологическую связь между тонусом мышц и эмоцио­нальным состоянием. Эти данные помогают больному правильно представить лечебную роль расслабления жевательных мышц. Активная позиция больного помо­жет ему проводить самостоятельное психологическое самовоздействие.

Присоединение аутогенной тренировки к другим спо­собам лечения значительно увеличивает эффективность лечения. Перед началом упражнений пациенту необхо­димо успокоиться, отключиться от всех посторонних забот и мыслей и полностью настроиться на вниматель­ное выполнение упражнений. Затем приступают к отра­ботке приемов, способствующих релаксации мышц.

Упражнения лучше выполнять сидя в «позе кучера». Пациент наклоняет голову вперед так, чтобы нижняя челюсть располагалась перпендикулярно полу. Кисти и предплечья лежат на бедрах. Мышцы лица, туловища и конечностей расслаблены, глаза закрыты. Чтобы облегчить выполнение основной задачи аутогенной трени­ровки, проводят несколько подготовительных упражнений. Для этого пациента просят постепенно сомкнуть зубы и, таким образом, напрячь жевательные мышцы. Напряжение жевательных мышц сопровождается медленным глубоким вдохом. При выдохе пациент производит полное расслабление жевательных мышц. Упражнения на предварительное напряжение жевательных мышц необходимо пациенту для того, чтобы он мог по контрасту лучше почувствовать, осознать и воспроизвести по памяти ощущение полного расслаб­ления этих мышц.

Как только пациент усвоит это ощущение, отпадает надобность в напряжении жевательных мышц. Ом переходит на сенсорную репродукцию расслабления, т. е. воспроизводит нужное ощущение по памяти.

Пациент мысленно представляет свое лицо слегка улыбающимся, добрым и мысленно произносит: «Я совершенно спокоен, жеватель­ные мышцы расслаблены, зубы разжаты.

• В жевательных мышцах нарастает чувство тяжести, веки становятся тяжелыми, сомкнутыми;
• нижняя челюсть отвисает;
• брови опускаются;
• лоб разглаживается;
• губы расслаблены;
• рот полуоткрытый, мышцы щек расслаблены;
• все мышцы лица расслаблены, спокойны;
• дыхание ровное, спокойное;
• расслаблено все мое тело»,

Эти упражнения проводят не менее трех раз в день по 10 мин до прекращения болезненного спазма жева­тельных мышц. Обычно на это уходит от 2 до 6 нед.

Когда пациент освоил методику глубокого расслаб­ления жевательных мышц и хорошо представляет себе ощущения, связанные с их расслаблением, его нижняя челюсть при покачивании головой из стороны в сторону совершает как бы маятникообразные движения.

Аутогенную тренировку рекомендуют проводить при появлении первых признаков синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюст­ного сустава. Она позволяет предупредить или снять спазм мышц в раннем периоде и избежать появления боли и сведения челюстей.

Релаксация мышц дает хорошие результаты в ком­бинации с другими способами лечения. Аутогенная тре­нировка отвлекает внимание пациента от стрессовой ситуации, вызывающей спазм мышц. Для самостоятель­ного проведения аутогенной тренировки пациента целе­сообразно обеспечить специальной памяткой или мето­дической разработкой.

Важно еще раз подчеркнуть, что незнание или непо­нимание этиологии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава может привести к не­правильному выбору методов лечения. Однако при дан­ном заболевании всегда имеется напряжение, переутом­ление, спазм жевательных мышц. Врач должен постоян­но иметь это в виду и принимать соответствующие меры. Релаксация жевательных мышц способствует снятию повышенного тонуса, усталости, напряжения и спазма жевательных мышц. Как самостоятельный способ лече­ния аутогенную тренировку назначают одновременно или после устранения всех неблагоприятных общих и местных факторов и прежде всего санации полости рта, устранения дефектов зубных рядов и др.

Лечебная гимнастика при болевой дисфункции ВНЧС.

При комплексном лечении синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава лечебную гимнастику применяют для профи­лактики или устранения возникших функциональных на­рушений: повышенного тонуса или спазма жевательных мышц, ограниченной подвижности нижней челюсти, дис- координации сокращений жевательных мышц, чрезмер­ной подвижности головки нижней челюсти, щелканья в височно-нижнечелюстных суставах. Различными гимнас­тическими упражнениями воздействуют на отдельные группы мышц, осуществляющих сложные движения и височно-нижнечелюстном суставе.

При явлениях дисфункции жевательных мышц, когда отмечается щелканье в височно-нижнечелюстном суетаве, смещение нижней челюсти вперед или в сторону, ограниченная или чрезмерная подвижность нижней че­люсти, лечебная гимнастика является одним из основ­ных видов комплексного лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнече­люстного сустава. Перед лечебной гимнастикой целесо­образно провести тепловые процедуры. Они способствуют улучшению кровообращения и функционального состоя­ния жевательных мышц.

В начале лечения до усвоения всех упражнений ле­чебную гимнастику проводят под наблюдением инструк­тора или врача 3-4 раза в день. Затем пациент выпол­няет упражнения самостоятельно, и число занятий увеличивают до 5-8 раз в день. Каждое упражнение повторяют 8-10 раз.

Пациент выполняет упражнения сидя, удобно рас­положившись на обычном стуле или в стоматологичес­ком кресле. Чтобы больные могли контролировать свои движения, лечебную гимнастику следует проводить пе­ред зеркалом [Соколов А. А., Заусаев В. И., 1970].

Между упражнениями рекомендуют проводить 2-3- минутные паузы, так как спазмированные жевательные мышцы быстро утомляются. Упражнения не должны со­провождаться болевыми ощущениями и вызывать чувст­во усталости в мышцах. Несоблюдение этих требований может привести к отрицательным результатам: увеличе­нию болезненного спазма жевательных мышц и к еще большему сведению челюстей.

Упражнения па активное растяжение жевательных мышц проводят при ограниченной подвижности нижней челюсти, вызванной спазмом, реф­лекторной и рубцовой контрактурой или травмой мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Эти упражнения рас­считаны на растяжение жевательных мышц. Пациент выполняет их самостоятельно при положении зубов в центральном соотношении и в резцовом смыкании зубов.

Пациент производит максимальные шарнирные дви­жения нижней челюстью вверх и вниз (до 10 раз из каждого положения); затем из центрального соотноше­ния зубов смещает нижнюю челюсть до отказа вправо, влево и вперед (по 10 раз в каждую сторону).

Упражнения на рефлекторное расслабление жевательных мышц основаны на исполь­зовании физиологического принципа взаимосочетанности рефлексов, т. е. если группа мышц-синергистов находит­ся в фазе сокращения, то группа мышц-антаганистов находится в соответствующей фазе расслабления. Так, при опускании нижней челюсти сокращаются мышцы дна полости рта и расслабляются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Чем сильнее сокращаются мышцы, опускающие нижнюю челюсть, тем относительно больше расслабляются мышцы, поднимающие ниж­нюю челюсть. Следовательно, применение специаль­ных упражнений с противодействием, проводимым вра­чом, инструктором или самим пациентом на подбородок, угол или ветвь нижней челюсти, позволяет добиться более глубокого расслабления спазмированных мышц. Оно наступает за счет рефлекторного компонента релак­сации.

Применяют рефлекторную релаксацию мышц, подни­мающих нижнюю челюсть и смещающих ее вперед и в стороны. Для рефлекторного расслабления мышц, под­нимающих нижнюю челюсть, врач, или инструктор ле­чебной физкультуры, или сам пациент помещает на подбородок кисть одной руки и удерживает нижнюю челюсть на месте. Одновременно больного просят выполнять ритмичные движения нижней че­люстью вверх-вниз, преодолевая сопротивление кисти.

Рефлекторного расслабления латеральных крыловид­ных мышц достигают помещением кисти инструктора или пациента на угол или ветвь нижней челюсти той стороны, в которую будут выполняться боковые движе­ния (рис. 21). После соответствующего инструктажа па­циент выполняет упражнения самостоятельно.

Выдвижение нижней челюсти кпереди выполняют с помощью инструктора, врача или самостоятельно. Врач помещает правую руку на подбородок, а левую - на голову пациента. Во время выдвижения нижней челюсти кпереди врач оказывает сопротивление правой рукой. При самостоятельном выполнении упражнения пациент помещает ладонь левой или правой руки на подбородок и оказывает ею сопротивление движению нижней челюс­ти кпереди  и кзади. Вначале выпол­нение этих движений демонстрирует врач или инструк­тор, затем пациент выполняет упражнения самостоя­тельно.

Кроме того, пациента предупреждают, чтобы в течение 3-4 нед он ограни­чил движения ниж­ней челюсти, не от­крывал широко рот, плавно пережевывал мягкую пищу на обе­их сторонах челюс­ти. При комбиниро­ванных видах пато­логии, например, при сочетании понижен­ной высоты прикуса с дисфункцией жева­тельных мышц или с деформацией элементов сустава и др., лечебные меро­приятия становятся более сложными. Они включают ограничение движений нижней челюсти, различные виды ортопедических вмешательств, лечебную гимнастику и др. Следует иметь в виду, что если пациент недисцип­линированный и у него не хватает силы воли для регу­лярного выполнения назначений врача, то ему, как пра­вило, не помогают и другие способы лечения, в том числе и различные ортопедические аппараты.

Предсказать во всех случаях, во что выльется щел­канье в височно-нижнечелюстном суставе в дальнейшем, не представляется возможным. Для устранения щел­канья основное внимание чаще всего приходится обра­щать на нормализацию функции мышц. Если врач слу­чайно обнаруживает щелканье в суставе у пациентов, которые на него не обращают внимания и не предъяв­ляют по этому поводу никаких жалоб, то следует огра­ничиться лишь соответствующей записью в истории бо­лезни. Говорить об этом человеку неспокойному, легко поддающемуся внушению, не стоит. У многих людей щелканье продолжается длительное время без всяких последствий.

В тех случаях, когда щелканье является одним из симптомов синдрома болевой дисфункции височно-ниж­нечелюстного сустава, проводят комплексное лечение последнего заболевания, включающее и лечение дискоординации сокращения жевательных мышц.

Медикаментозное лечение болевой дисфункции ВНЧС.

Синдром болевой дисфунк­ции височно-нижнечелюстного сустава нередко сопро­вождается нарушением психоэмоционального равнове­сия пациента. Возникшая эмоциональная напряжен­ность, тревога или страх, как правило, увеличивают то­нус жевательных мышц, усиливают их спазм и умень­шают подвижность нижней челюсти. Сложившаяся стрессовая ситуация оказывает неблагоприятное влия­ние на течение заболевания. Это диктует необходимость систематического регулирования состояния психики и тонуса жевательных мышц пациента различными фар­макологическими средствами и прежде всего транквили­заторами, анальгетиками, миорелаксантами и другими медикаментами.

Транквилизаторы снимают чувство тревоги, страха, уменьшают эмоциональное напряжение. Одновременно многие из них оказывают мышечнорасслабляющее и противосудорожное действие.

При явлениях бруксизма, выраженном спазме жева­тельных мышц и ограниченной подвижности нижней челюсти целесообразно назначать элениум (хлордиазепам) по 0,005-0,01 г или седуксен (диазепам) по 0,0025-0,005 2-3 раза в сутки. Применение указанных препаратов противопоказано при острых заболеваниях печени, почек, при беременности, тяжелой форме миастении. Их не следует назначать пациентам, трудовая деятельность которых требует повышенной реакции и внимания.

Людям с плохой переносимостью транквилизаторов, а также ослабленным пли пожилым пациентам назнача­ют тазепам (оксазепам) по 0,01 г на прием 2-4 раза в день. От элениума и седуксена он отличается мягкостью действия, сравнительно низким уровнем токсичности, лучшей переносимостью и менее выраженным миорелак- сантным действием. Тазепам имеет те же противопока­зания к применению, что и элениум.

При повышенном мышечном тонусе или при пораже­нии височно-нижнечелюстного сустава, с сопутствующим спазмом жевательных мышц, при неврозах и психонев­ротических состояниях, сопровождающихся возбуждени­ем, раздражительностью, тревогой, страхом, нарушением сна, назначают мепротан (мепробамат) по 0,2-0,4 г на прием 2-3 раза в день или скутамил (изопротан) по 0,25-0,5 г на прием 2-4 раза в день. Мепротан и скута­мил не рекомендуют назначать во время и накануне ра­боты лидам, профессия которых требует быстрой умст­венной и физической реакции.

На поведение человека не оказывает угнетающего влияния триоксазин (триметацин). Его назначают взрос­лым внутрь по 0,3 г на прием 2-3 раза в день. Триок­сазин снимает чувство страха, уменьшает напряжен­ность, эмоциональное возбуждение, но не расслабляет мышцы.

Для устранения болей в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава назначают внутрь 2-3 раза в день различные обезболивающие ненаркоти­ческие средства: ацетилсалициловую кислоту (аспирин) по 0,5-1 г, амидопирин (пирамидон) по 0,25 г, аналь­гии по 0,25-0,5 г, индометацин (метиндол) по 0,025 г, бруфен (ибупрофен) по 2 драже и другие медикаменты. Приведенные препараты одновременно оказывают жаро­понижающее и противовоспалительное действие, поэто­му их применяют также и для лечения ревматического артрита, неспецифического инфекционного полиартрита, остеоартрита, бурсита и других заболеваний сус­тавов.

Длительное применение указанных препаратов мо­жет сопровождаться головокружением, сонливостью, диспепсическими явлениями, угнетением кроветворения, аллергическими реакциями и другими осложнениями.

Местное применение анестетиков при болевой дисфункции ВНЧС.

Местное обезболи­вание целесообразно применять при сильных болях и резком ограничении подвижности нижней челюсти.

Блокада курковых (триггерных) зон или двига­тельных ветвей тройничного нерва устраняет боль и спазм жевательных мышц, так как разрывает порочный круг, при котором спазм жевательных мышц усиливает боль, а боль увеличивает спазм мышц.

Боль и спазм жевательных мышц можно снять по­верхностной анестезией при помощи опрыскивания ко­жи над курковой зоной струей хлорэтила или инфильт­рацией болезненных участков жевательных мышц сла­бым раствором (0,25-0,5%) анестетика.

Мы обычно пользуемся и получаем хорошие резуль­таты от блокады двигательных ветвей тройничного нер­ва у подвисочного гребня [Егоров П. М., 1967].

Местная анестезия триггерных зон приводит к бло­каде спонтанной патологической импульсации из этих областей и часто вызывает пролонгированное или пол­ное прекращение некоторых форм мышечно-фасциаль­ных болей.

Ликвидировать эти боли на несколько дней, недель, а иногда и навсегда можно также при помощи кратко­временной интенсивной стимуляции триггерных точек уколом сухой иглой, интенсивным холодом [Travell J., 1952], введением изотонического раствора хлорида нат­рия [Sola М., Williams А., 1956], подкожной электричес­кой стимуляцией [Melzack R., 1975].

С целью диагностики и лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава можно провести поверхностное обезболивание кожи над болез­ненным участком мышцы струей хлорэтила.

При попадании на кожу хлорэтил быстро испаряется и вызывает охлаждение, ишемию и понижение чувстви­тельности кожи. Однако необходимо иметь в виду, что сильное охлаждение хлорэтилом может вызвать повреж­дение тканей. При воздействии хлорэтилом пациент лежит на спине или на боку. Ушную раковину, нос и глаза защищают полотенцем или салфеткой. Кожу над курковой зоной до появления инея обрабатывают струей хлорэтила, направленной под острым углом на расстоя­нии 50-60 см от лица.

Уменьшение боли и улучшение открывания рта сви­детельствуют о положительном результате лечения. Хлорэтил легко воспламеняется. Поэтому им не следует пользоваться около зажженного газа, сигареты и др. По­мещение должно хорошо проветриваться. Применение хлорэтила противопоказано при заболеваниях сердца.

Устранить боль и сведение челюстей можно при по­мощи введения в каждый болезненный участок мышцы слабого (0,25-0,5 %) раствора анестетика.

Боль в соседних мышцах иногда прекращается после инфильтрации слабым раствором анестетика только од­ной, самой болезненной, курковой зоны.

Рассмотрим технику введения растворов анестетиков в каждую мышцу, поднимающую нижшою челюсть.

В собственно жевательной мышце болезненный участок часто располагается в верхнем отделе переднего края у места прикрепления мышцы к скуловой кости. В этих случаях иглу выгоднее вводить со стороны переднего края и продвигать ес сзади до болезненного участка. Для определения места введения анестетика можно пользоваться следующим способом: указательный палец свободной руки кладут на скуловую кость, большой палец располагают у нижнего края нижней челюсти, где его пересекает лицевая артерия. Линия, соединяющая эти две точки, соответствует расположению переднего края жевательной мышцы. Средний палец помещают над болезненным участком мышцы, в который надо попасть иглой. Иглу вкалывают со стороны переднего края жева­тельной мышцы на глубину, указанную средним пальцем.

Расположение курковой зоны у заднего края или в области нижнего отдела жевательной мышцы определяют и фиксируют ука­зательным пальцем левой руки, и в эту зону вводят 1-2 мл 0,25- 0,5 % раствора анестетика, не содержащего сосудосуживающих ве­ществ.

В медиальную крыловидную мышцу в зависи­мости от расположения курковой зоны раствор анестетика вводят внутри- и внеротовым способами. Если болезненный участок распо­лагается в верхней половине медиальной крыловидной мышцы, то используют внутрнротовой подход. Для этого указательный палец ставят в ретромолярную ямку, а средний палец на крючок крыло- видного отростка основной кости и отводят щеку. Линия, прове­денная между этими точками, соответствует расположению перед­него края верхней половины медиальной крыловидной мышцы. Иглу вкалывают в передний край и продвигают поперек внутренней крыловидной мышцы кзади до ее болезненного участка. От техники мандибулярной анестезин эта блокада отличается тем, что по ходу иглы не вводят раствора анестетика, так как концом иглы необходи­мо определить расположение в мышце болезненной зоны (по появ­лению резкой боли во время проведения иглы).

Внеротовой подход применяют для блокады курковой зоны, расположенной в нижней половине медиальной кры­ловидной мышцы. Для этого со стороны полости рта указа­тельным пальцем левой руки определяют и фиксируют болезненный участок медиальной крыловидной мышцы. Ногтевую фалангу боль­шого пальца той же руки ставят позади угла нижней челюсти, про­тив указательного пальца. Настойкой йода или спирта обрабаты­вают кожу, вкалывают иглу у ногтевой фаланги большого пальца. Иглу продвигают по внутренней поверхности угла нижней челюсти под указательный палец. В болезненный участок медиальной кры­ловидной мышцы вводят слабый раствор анестетика, не содержащий сосудосуживающих веществ.

В височной мышце блокаду курковых зон можно проводить внеротовым и внутриротовым способами. Легкодоступна для внеротовой блокады болезненная зона чад верхним краем скуловой кости, у переднего края нижнего отдела височной мышцы.

Этот участок фиксируют указательным пальцем левой руки, кожу обрабатывают настойкой йода или спиртом. Иглу вкалывают и продвигают под указательный палец, в височную мышцу, где и вводят слабый раствор анестетика, без сосудосуживающих веществ.

При ограниченном открывании рта значительно труднее до­стигнуть курковой зоны в области прикрепления височной мышцы к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Для этого пациен­та просят как можно шире открыть рот. Концевой фалангой ука­зательного пальца левой руки определяют болезненный участок и внутриротовым способом вводят в него раствор анестетика.

В латеральной крыловидной мышце болезнен­ный участок часто располагается в области наружной пластинки крыловидного отростка основной кости. Его можно выключить со стороны полости рта.

Для этого искривленную иглу вкалывают в переходную складку позади верхнего зуба мудрости и продвигают иглу по ее кривизне внутрь и кзади до наружной пластинки крыловидного отростка основной кости, где и вводят анестетик [L. Schwartz, 1959].

Внутримышечное введение растворов анестетика мы производим в тех случаях, когда имеется легкодоступ­ный болезненный участок в одной, чаще жевательной или височной, мышце.

Нередко отмечается болезненный спазм всех или ря­да мышц, поднимающих нижнюю челюсть, с одновремен­ной иррадиацией болей в область шеи или верхней ко­нечности. Клиническая картина синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в этих случаях не всегда бывает типичной, поэтому иногда не удается оп­ределить расположение основных участков болезненного спазма мышц.

Чтобы исключить многократное введение раствора анестетика в каждый болезненный участок жевательных мышц, а в ряде случаев с целью проведения дифферен­циальной диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава мы предложили и успешно применяем с 1965 г. собственный способ блока­ды двигательных ветвей тройничного нерва у подвисоч­ного гребня [Егоров П. М., 1967] слабым раствором (0,5-0,25 %) анестетика без адреналина.

Блокада двигательных ветвей тройничного нерва по Егорову.

Среди многочисленных способов блокады вет­вей нижненелюстного нерва широкое распространение получили подскуловые методы. Этот подход является сравнительно коротким и более доступным для продви­жения иглы к ветвям тройничного нерва.

При изучении анатомических препаратов и гистотопографических срезов автор установил, что под нижним краем скуловой дуги послойно располагаются кожа, подкожная жировая клетчатка, иногда околоушная слюнная железа, жевательная и височная мышцы.

Соответственно задней половине вырезки нижней че­люсти между внутренней поверхностью височной мышцы и наружной поверхностью нижнего отдела одноименной кости располагается узкая прослойка клетчатки, кото­рая идет постепенно расширяясь книзу и на уровне вырезки нижней челюсти отделяет медиальную поверх­ность жевательной и височной мышц от латеральной крыловидной мышцы. Ширина прослойки клетчатки крыловидно-височного пространства на препаратах взрослых колеблется от 2 до 8 мм. На препаратах но­ворожденных она представлена в виде узкого слоя ши­риной 1-2 мм. Полоса этой клетчатки внизу сливается с клетчаткой крыловидно-челюстного пространства, по­следняя доходит до нижнего края нижнечелюстного от­верстия. Сверху тонкая прослойка клетчатки иногда располагается между основанием черепа и латеральной крыловидной мышцей, а также между верхней и ниж­ней головками этой мышцы. В описанных слоях клет­чатки располагаются двигательные ветви нижнечелюст­ного нерва.

Следует отметить, что расстояние от наружной по­верхности нижнего края скуловой дуги до клетчатки верхнего отдела крыловидно-височного пространства у взрослых людей подвержено весьма значительным инди­видуальным колебаниям (15-35 мм) (П. М. Егоров).

Существующие подскуловые способы блокады вет­вей нижнечелюстного нерва (Верше и др.) не учитыва­ют широкого диапазона изменчивости пространственных соотношений между органами и тканями, расположен­ными по пути продвижения иглы. Проведенные автором исследования позволяют внести определенную точность в методику блокады двигательных ветвей нижнечелюст­ного нерва со стороны нижнего края скуловой дуги и у каждого пациента индивидуализировать глубину вкола иглы и депонировать раствор анестетика только в клет­чатке крыловидно-височного пространства.

Автор установил, что в качестве ориентира для вы­ключения двигательных ветвей нижнечелюстного нерва со стороны нижнего края скуловой дуги целесообразно использовать латеральную поверхность чешуи височной кости, находящейся почти в одной вертикальной плоско­сти с клетчаткой крыловидно-височного пространства. Сущность этого способа заключается в следующем:пациент находится в стоматологическом кресле. Голова его повернута в противоположную сторону. Большим пальцем левой руки врач определяет расположение го­ловки нижней челюсти и переднего ската суставного бугорка. Для этого он просит пациента открыть и за­крыть рот, подвигать нижней челюстью из стороны в сторону. Определив расположение суставного бугорка, врач просит пациента закрыть рот, затем, не снимая пальца с суставного бугорка, обрабатывает кожу спир­том или настойкой йода. Под нижний край скуловой дуги он вкалывает иглу непосредственно кпереди от основания суставного бугорка и продвигает ее несколь­ко вверх (под углом к коже в 65-75°) до контакта с наружной поверхностью чешуи височной кости, отмечает глубину погружения иглы в мяг­кие ткани и извлекает ее до скуловой дуги на себя. Затем устанавливает иглу перпендикулярно к коже или несколько книзу и вновь погружает ее в мягкие ткани на отмеченное расстояние.

Конец иглы оказывается у вершины подвисочного гребня, в крыловидно-височном клетчаточном простран­стве. Здесь проходят нервы, в крыловидно-височном клет­чаточном пространстве. Здесь проходят нервы, иннерви­рующие височную и жевательные мышцы. По щелевид­ному промежутку, отделяющему верхнюю головку лате­ральной крыловидной мышцы от основания черепа, име­ется прямая связь с клетчаткой подвисочной ямки, в ко­торой располагаются другие двигательные и чувствитель­ные ветви нижнечелюстного нерва.

Для выключения двигательных ветвей нижнечелюст­ного нерва с целью снятия спазма и боли в жеватель­ных мышцах вполне достаточно ввести 1 -1,5 мл 0,5 % раствора анестетика без сосудосуживающих веществ. Анестетик вводят медленно, в течение 2-3 мин.

К концу введения анестетика пациенты нередко отме­чают значительное улучшение открывания рта, умень­шение или прекращение боли в покое и при движениях нижней челюсти. Благоприятные результаты, наступив­шие после блокады двигательных ветвей тройничного нерва, подтверждают диагноз синдрома болевой дис­функции височно-нижнечелюстного сустава.

Одновременно эта блокада является хорошей лечеб­ной процедурой, снимающей боль на 2 ч, иногда на более длительный период времени. Однако чаще менее интенсивная тупая боль 4-6 блокад с интервалом в 2-3 дня наряду с другими способами лечения (лечебная гимнастика, аутогенная тренировка и др.) приводит к прекращению болей и вос­становлению полного объема движений нижней челюсти. Депо анестетика создают в зоне расположения сосудис­то-нервных пучков жевательной, височной, латеральной крыловидной мышц. Это обстоятельство имеет немаловажное значение, так как в области введения раствора анестетика в течение 48-72 ч отмечается местное повы­шение температуры на 1-2°С.

Простота техники и отсутствие осложнений при про­ведении более 5 тысяч блокад убедили нас в высокой эффективности этого диагностического и лечебного ме­тода. После проведения курса лечения блокадами у 32 % пациентов с резким болевым синдромом мы на­блюдали прекращение болей и нормализацию функций височно-нижнечелюстного сустава на длительный период времени. У пациентов со слабо выраженными симптома­ми синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюст­ного сустава (небольшая боль или щелканье в суставе и др.) мы отмечали благоприятные результаты от меди­каментозной терапии, лечебной физической культуры и других способов лечения без блокады двигательных вет­вей тройничного нерва слабыми растворами анестетика.

Принципы ортопедического лечения синдрома боле­вой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

До сих пор многие клиницисты продолжают пропагандиро­вать различные ортопедические способы лечения, на­пример, повышение прикуса в качестве основных пато­генетических методов терапии синдрома болевой дис­функции височно-нижнечелюстного сустава.

В защиту этих взглядов они ссылаются на широко известные, но недостаточно обоснованные положения Костена о том, что сдвиги головки нижней челюсти на­зад и вверх якобы приводят к травме ушно-ви'сочного нерва, барабанной струны, слуховой трубы и других анатомических образований, расположенных у головки нижней челюсти. Исходя из этих в общем-то механисти­ческих представлений, многие клиницисты разработали различные схемы ортопедического лечения синдрома Костена, или синдрома болевой дисфункции височно- нижнечелюстного сустава. Так, Л. Р. Рубин и Л. Е. Шар- городский делят больных с синдромом Костена, или, как они рекомендуют называть, синдромом патологичес­кого прикуса, на четыре группы. По их мнению, для каждой группы больных соответствующие ортопедичес­кие мероприятия являются патогенетическими способа­ми лечения, определяющими характер не только лечеб­ных, но и необходимых профилактических мероприятий.

В первую группу они включают пациентов с патоло­гической стираемостью и потерей части или всех зубов. Этим пациентам необходимо разобщение «зубных рядов по вертикали на 2 мм относительно физиологического покоя» при помощи съемного каппового аппарата с на­кладками на зубы.

Для второй группы больных характерно глубокое резцовое перекрытие, осложненное травматической ар­тикуляцией. Их следует лечить капповыми аппаратами, которые разобщают зубные ряды на 2 мм и одновремен­но смещают нижнюю челюсть кпереди «до краевого смыкания с верхними фронтальными зубами».

В третью группу вошли пациенты с артрозами височно-нижнечелюстного сустава, осложненными туго- подвижностью и смещением головки нижней челюсти. Таким больным они рекомендуют изготовить с одной или с двумя направляющими плоскостями съемный капповый аппарат, который разобщает зубные ряды на 2 мм.

У пациентов четвертой группы отмечают­ся «разболтанность суставов (так называемые щелкаю­щие суставы)» и подвывихи. Л. Р. Рубин и Л. Е. Шаргородский советуют их лечить аппаратами типа шины М. М. Ванкевич или туторами, ограничивающими от­крывание рта.

С. S. Greene, D. М. Laskin (1972) для лечения синд­рома болевой дисфункции также рекомендуют приме­нять различные виды ортопедических аппаратов. Аппа­рат 1-го типа не изменяет окклюзии. Он представляет собой небную пластинку из самотвердеющей пластмас­сы.'Аппарат 2-го типа имеет окклюзионную площадку в области фронтальных зубов, которая разобщает жева­тельные зубы на 2-3 мм. Аппарат 3-го типа содержит окклюзионную площадку, которая контактирует со все­ми нижними зубами и в боковом отделе разобщает зубы на 2-3 мм.

По мнению ряда авторов, ортопедическое лечение должно сводиться к репозиции головки нижней челюсти в «оптимальное положение», например, в центр сустав­ной ямки [Weinberg L. А., 1972; Riccets R. М., 1964], в центр суставного диска [Farrar G., 1972]. Большинство ортопедов-стоматологов отмечают высокую эффектив­ность ортопедических способов лечения. Однако, по справедливому мнению Р. Goodman, С. S. Greene, D. М. Laskin, никто из них не дал настоящую оценку истинной эффективности ортопедического лечения по сравнению с лечением плацебо или с самовыздоравли- ванием больного, наступающим без лечения.

Ряд авторов считают, что пациенты с синдромом бо­левой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава хорошо отзываются на лечение различными видами пла­цебо [Greene С. S., Laskin D. М., 1971; Laskin D. М., Gre­ene С. S., 1972]. Об этом убедительно свидетельствуют клинико-экспериментальные наблюдения.

Р. Goodman, С. S. Greene, D. М. Laskin (1976), кото­рые провели ложную модель ортопедического лечения, т. е. ограничились только имитацией выравнивания ок­клюзионной поверхности, у 64% пациентов получили положительные результаты. Очевидно, значительная часть положительных результатов ортопедического ле­чения связана с действием эффекта плацебо. Из этого следует, что у многих пациентов изменение окклюзии не является основной причиной болезни и специфическим способом лечения синдрома болевой дисфункции височ­но-нижнечелюстного сустава. Особенно убедительными в этом отношении являются наблюдения С. S. Greene, D. М. Laskin (1974). У 94% больных они отметили по­ложительные результаты лечения без проведения каких- либо ортопедических вмешательств. Вероятно, психоло­гические и другие факторы играют более важную роль, чем различные изменения окклюзии.

Таким образом, ортопедическое лечение синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, если оно показано, должно проводиться наряду с други­ми способами (медикаментозные, физиотерапия, ауто­генная тренировка, лечебная гимнастика и др.), направ­ленными на устранение различных этиологических фак­торов.

Следовательно, перед планированием ортопедическо­го лечения необходимо установить полный диагноз, т. е. выяснить и учесть все местные и общие неблагоприят­ные факторы. В наиболее простых случаях вначале устраняют боль и дискомфорт сошлифовыванием веду­щих контактов зубов под контролем копировальной бу­маги прямо во рту пациента. Это помогает пациенту добиться релаксации мышц и уменьшить или ликвиди­ровать мышечную боль. Наиболее сложные артикуляци­онные взаимоотношения необходимо предварительно изучить на гипсовых моделях челюстей, заключенных в артикуляторе, и только после этого составить индивиду­альный план с указанием последовательности проведе­ния различных ортопедических или ортодонтических ме­роприятий. Обычно устраняют дефекты зубных рядов, сошлифовывают суперконтактные точки небольшими цилиндрическими камнями, повышают прикус или вы­равнивают окклюзионную поверхность различными окклюзионными накладками, исправляют положение зубных рядов и отдельных зубов ортодонтическими спо­собами.

Детали планирования и проведения указанных видов ортопедических вмешательств изложены в ряде руко­водств [Гаврилов Е. И., Оксман И. М., 1978; Курлянд­ский В. Ю., 1977, и др.], к которым мы и отсылаем чи­тателя. Здесь мы коснемся только общих установок ортопедических вмешательств при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

При дефектах зубных рядов возникает перегрузка некоторых групп зубов и жевательных мышц. Адекват­ное протезирование по общепринятым показаниям соз­дает равномерную нагрузку на зубы и жевательные мышцы. Сошлифовыванием некоторых поверхностей буг­ров мы устраняем помехи для движений нижней челюс­ти и создаем постоянные необратимые изменения окклю­зионной поверхности. При выравнивании окклюзионной поверхности лучше снять самое минимальное количест­во тканей зуба, чем удалить слишком много (N. A. Sho­re). Во время работы необходимо постоянно следить за сохранением анатомической формы зубов. Это поможет

добиться правильного одновременного множественного контакта зубов. Адекватная окклюзионная стабилизация уменьшает нагрузку на мышцы и создает необходимые условия для стабилизации нижней челюсти. Сошлифовывание устраняет окклюзионные помехи и, таким обра­зом, уменьшает подвижность зубов, изменяет величину тактильных афферентных нервных импульсов, оказываю­щих влияние на тонус и гармоничную функцию жева­тельных мышц. Единичные или множественные окклюзи­онные помехи могут появиться в результате слабой естественной стираемости окклюзионной поверхности зубов. Следует подчеркнуть, что нельзя выравнивать окклюзионную поверхность до тех пор, пока не устано­вят все причины синдрома болевой дисфункции височ­но-нижнечелюстного сустава. У некоторых больных из­менение окклюзии появляется вторично в результате бруксизма, спазма или гиперфункции жевательных мышц. Поэтому врачу необходимо в первую очередь устранить причины, вызывающие дисфункцию мышц. Если рассмотрены все факторы и врач пришел к выводу о необходимости изменения окклюзии, то следует учесть и возможные неблагоприятные реакции пациента на со- шлифовывание отдельных бугров. Пациенту надо рас­сказать, что следует ожидать от намеченного лечения, и предупредить, что возможна повышенная чувствитель­ность к температурным раздражителям в области со- шлифованных поверхностей. Через некоторое время гиперестезия зубов обычно исчезает.

После выравнивания окклюзионной поверхности важ­но обучить пациента пережевывать пищу на обеих сто­ронах.

Окклюзионные накладки (шины) применяют для временного изменения проприоцептивной чувствитель­ности периодонта зубов, создающего дискомфорт в по­лости рта. Все шины должны стабильно держаться на зубах и создавать комфорт в полости рта. Окклюзион­ные накладки активизируют большое число перисщон- тальных рецепторов, изменяющих афферентные нервные импульсы, что в свою очередь влияет на функцию жева­тельных мышц. Следовательно, они помогают стабили­зации нижней челюсти. Поэтому окклюзионные шины должны создавать одновременный множественный кон­такт в. межбугорковом положении. Без адекватной окклюзионной стабилизации невозможна . гармоничная функция жевательных мышц. Известно, что одноточеч­ный контакт повышает тонус жевательных мышц и не­редко способствует развитию их дисфункции.

Различают стабилизирующие шины, которые созда­ют равномерный множественный контакт зубов, наку- сочные пластинки или релаксационные шины, способст­вующие расслаблению жевательных мышц, мягкие или эластичные шины для устранения стискивания зубов и изменения периодонтальных эфферентных нервных им­пульсов, шины с пелотом, которые позволяют произво­дить только шарнирные движения.

Шины, регулирующие окклюзионный уровень, при­меняют при глубоком прикусе для определения индиви­дуальной высоты прикуса. При помощи этих шин изме­няют вертикальное соотношение челюстей до прекраще­ния болей и других симптомов дисфункции височно-ниж­нечелюстного сустава.

Стабилизирующие шины изготавливают на челюсть с меньшим количеством зубов. Этот вид временных шин показан при дефектах зубных рядов, при пониженном или перекрестном прикусе, при большом несоответствии зубных дуг. Однако необходимо иметь в виду, что все съемные шины носят недолго, так как длительное ис­пользование их приводит к смещению зубов.

Релаксационные шины изготавливают из прозрачной пластмассы на 1-2 нед. Они состоят из укороченной небной пластинки и хорошо сформированной только на верхние фронтальные зубы окклюзионной накладки. Бо­ковые зубы разобщают настолько, чтобы были возмож­ны свободные движения во всех направлениях и почти полностью исключены афферентные нервные импульсы от их периодонта. Тактильные нервные импульсы посту­пают только от фронтальных зубов. Они расслабляют мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, и активизиру­ют их антагонисты. Это нормализует функцию мышц. Ре­лаксационные шины применяют при ограниченной по­движности нижней челюсти, при болезненном спазме жевательных мышц и для репозиции головки ниж­ней челюсти при ее смещении, например, вверх и назад.

Мягкие или эластичные шины применяют только при стискивании зубов. Их следует изготавливать индивиду­ально в артикуляторе и тщательно формировать окклю­зионную плоскость. Шины с пелотом выглядят так же, как и стабилизирующие шины, только в области жева­тельных зубов онц имеют релоты. Их применяют при щелканье в суставе, при боковых смещениях нижней челюсти и болях в височно-нижнечелюстном суставе.

Ортопедическое лечение синдрома болевой дисфунк­ции височно-нижнечелюстного сустава должно способ­ствовать созданию удовлетворительной окклюзионной стабилизации нижней челюсти и координировать функ­цию жевательных мышц. Устранение неправильных контактов зубов способствует восстановлению нормаль­ного уровня нервно-мышечной деятельности височно- нижнечелюстного комплекса. Действительно, в некото­рых случаях ортопедические способы являются эффек­тивными, но группа таких больных невелика. И хотя для отдельных больных этот метод оказывается почти чудодейственным, в большинстве случаев пациенты, про­водившие такое лечение, и те, кто этого не делал, выздо­равливают практически одновременно.

В настоящее время многие клиницисты считают, что синдром болевой дисфункции возникает вследствие ок­клюзионной дисгармонии, которая нарушает нормаль­ную нервно-мышечную функцию височно-нижнечелюст­ного комплекса. Чтобы устранить причину синдрома болевой дисфункции, они рекомендуют исправлять окклюзионную дисгармонию. Размах коррекции окклюзии варьирует от выравнивания окклюзионной плоскости до полной реконструкции зуб­ных рядов. Сторонники психофизиологической теории возникновения синдрома болевой дисфункции височно- нижнечелюстного сустава сообщают об успешном лече­нии его медикаментами, психотерапией, не проводя при этом никаких изменений окклюзии.

Сторонники теории окклюзионной дисгармонии, признавая полезность этого лечения, считают, что без соответствующей коррекции окклюзии успех лечения носит временный характер. Мы полагаем, что неправиль­ная окклюзия является одним из многих этиологических факторов синдрома болевой дисфункции. Многие современные авторы рассматри­вают окклюзию не в узком механическом плане, касаю­щемся только взаимоотношения зубов, а в широком аспекте, учитывая прямо или косвенно различные нерв­но-мышечные механизмы, включающиеся при контакте верхних и нижних зубов во время движения или покоя нижней челюсти. Нарушения этой сложной системы играют определенную роль в возникновении лицевых бо­лей. Любое положение нижней челюсти является резуль­татом сложной деятельности большого числа мышц.

Отблагодарить авторов