Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти (мандибулярная анестезия и торусальная анестезия)

Эту анестезию принято называть мандибулярной. Однако  название не соответствует ее сути, так как у отверстия нижней челюсти выключают не нижнечелюстной нерв, а его периферические ветви (нижний луночковый и язычный). Для выполнения анестезии следует хорошо ориентироваться в некоторых анатомических образованиях ветви нижней челюсти.  Отверстие нижней челюсти, через которое нижний луночковый нерв входит в костный канал (canalis mandibulae), расположено на  внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края ее - на расстоянии 15 мм, от заднего - на 13 мм, от вырезки нижней челюсти - на 22 мм и от основания нижней челюсти - на 27 мм). Высота расположения этого отверстия у взрослого человека  соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших  коренных зубов, у стариков и детей - несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом - язычком нижней челюсти (lingula mandibulae), поэтому  обезболивающий раствор надо вводить на 0,75-1 см выше уровня  отверстия - над верхним полюсом костного выступа, туда, где нерв перед вхождением в канал лежит в костном желобке (sulcus colli mandibulae). Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошо распространяется анестетик. Следовательно, вкол иглы должен быть произведен на 0,75-1 см выше уровня жевательной поверхности нижних больших коренных зубов. Мандибулярную анестезию можно выполнить внутриротовым и внеротовым доступами.

Мандибулярная анестезия ориентирована на вход нижнечелюстного нерва, а торусальная — на достижение нижнечелюстного возвышения, где сходятся нервные стволы

Внутриротовые способы мандибулярной анестезии

Анестезию проводят, пальпируя  костные анатомические ориентиры, и аподактильным методом (без  пальпации).
Мандибулярная анестезия с помощью пальпации. Для проведения ее небходимо пальпаторно определить расположение позадимолярной ямки и височного гребешка, который является ориентиром для вкола иглы. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярного  отростка нижней челюсти спускается костный валик - височный гребешок (crista temporalis). B нижнем отделе этот гребешок  разделяется на внутреннюю и наружную ножки, которые ограничивают небольшой треугольный участок - позадимолярный треугольник. Между передним краем ветви нижней челюсти, переходящим книзу в косую линию (linea obliqua) и височным гребешком, имеется небольшое углубление треугольной формы - позадимолярная ямка (fovea retromolaris). Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если ее выполняют слева. При широко открытом рте больного ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего большого коренного зуба (при его отсутствии - сразу же за вторым большим коренным зубом). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок, проекцию которого мысленно  переносят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в ретромолярной ямке. Расположив шприц на уровне малых коренных зубов противоположной стороны, вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0,75-1 см выше жевательной поверхности третьего большого коренного зуба. Продвигают иглу кнаружи и кзади. На глубине 0,5-0,75 см она достигает кости. Выпустив 0,5-1 см раствора анестетика, выключают язычный нерв, который расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка (sulcus colli mandibulae), где расположен нижний альвеолярный нерв перед  вхождением его в канал нижней челюсти. Здесь вводят 2-3 мл анестетика для выключения этого нерва. Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к ней, причем передний край ее лежит ближе, а задний - дальше от средней линии. Выраженность наклона ветви у различных больных варьирует. Поэтому, введя иглу на глубину 0,75 см до кости и выключив язычный нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию, не меняя первоначального положения шприца, не всегда представляется  возможным. Нередко возникает необходимость переместить шприц на Уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по направлению к нижнечелюстному отверстию и sulcus colli mandibular

Аподактильный способ мандибулярной анестезии. При выполнении анестезии аподактильным способом основным ориентиром является крыловидно- нижнечелюстная складка (plica pterigomandibularis). Она  расположена кнутри от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер. При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных или первого большого коренного зуба  противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат  крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между  жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии их - на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1,5-2 см), после чего вводят 2-3 мл анестетика для выключения нижнего альвеолярного и язычного нервов. Иногда, продвинув иглу на глубину 2 см, достичь контакта ее с костью не удается. Это может быть связано с указанными анатомическими особенностями ветви нижней челюсти, когда наклон ее к сагиттальной плоскости значительно выражен. В этом случае игла при ее погружении в ткани  продвигается как бы параллельно внутренней поверхности ветви челюсти, не соприкасаясь с ней. Тогда необходимо отвести шприц еще больше в противоположную сторону, расположив его на уровне второго большого коренного зуба. Изменив угол между внутренней  поверхностью ветви и иглой, удается добиться ее контакта с костью. Если крыловидно-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы  производят в середину, если узкая - в медиальный край ее. Крыловидно-нижнечелюстная складка - менее достоверный  ориентир, чем височный гребешок, поэтому при аподактильном способе анестезии не всегда удается точно подвести обезболивающий раствор к нижнему луночковому нерву.

Внеротовые способы мандибулярной анестезии

При невозможности блокады нижнего  альвеолярного нерва внутриротовым доступом используют внеротовые способы.

Мандибулярная анестезия доступом из поднижнечелюстной  области. Для более четкого выполнения анестезии рационально  определить проекцию отверстия нижней челюсти на кожу. Оно  находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. Продвигая иглу к  нижнечелюстному отверстию, можно ориентироваться на эту точку. Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, отступя на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти. Иглу продвигают вверх на 3,5-4 см по внутренней поверхности ветви параллельно заднему краю ее. При этом следует сохранять контакт иглы с костью. Удобнее вводить иглу без шприца и только перед  инъецированием анестетика присоединить его. Впрыскивают 2 мл  обезболивающего раствора. Продвинув иглу вверх, еще на 1см выключают язычный нерв.

Подскуловый способ (анестезия по Берше - Дубову). Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги,  отступя на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу располагают перпендикулярно кожным покровам и продвигают на 3-3,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно  выпуская раствор анестетика. Игла выходит между головками  наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. После введения 3-5 мл анестетика обезболивание наступает через 10-20 мин. Зона обезболивания при выключении нижнего альвеолярного и язычного нервов: все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярного отростка и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной стороны,  слизистая оболочка подъязычной области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Следует помнить, что слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба иннервируется не только веточками, отходящими от нижнего зубного сплетения, но и щечным нервом. Для полного обезболивания этого участка слизистой оболочки необходимо дополнительно ввести 0,5 мл  анестетика по типу инфильтрационной анестезии. Обезболивание при мандибулярной анестезии наступает чаще всего через 15-20 мин, продолжительность его - 1-1,5 ч. Выраженность обезболивания в области резцов и клыка меньше из-за анастомозов с  противоположной стороны.

Осложнения мандибулярной анестезии. При введении иглы медиальнее крыловидно- нижнечелюстной складки возможны онемение тканей глотки и  повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим  появлением контрактуры нижней челюсти. Для устранения этого  осложнения иногда требуется длительное лечение с применением  физиотерапевтических процедур, механотерапии и инъекций раствора пирогенала. Возможны повреждение сосудов и возникновение  кровоизлияния, иногда - образование гематомы, и попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов иглой иногда развивается неврит, для лечения которого используют гальванизацию и диатермию. Изредка наблюдается парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого  нерва. Вследствие нарушения техники проведения мандибулярной  анестезии возможен перелом инъекционной иглы. Это осложнение может возникнуть при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда центральный конец ее достаточно  глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опасность этого осложнения возрастает при внедрении иглы в сухожилие мышц (чаще височной). Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Для профилактики этого осложнения  следует использовать качественные иглы, строго соблюдать технику анестезии, не погружать иглу в ткани до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать  немедленной попытки удаления ее в поликлинике. При показаниях (боли самопроизвольные и при открывании рта, развитие  контрактуры, воспалительные явления) удаление иглы возможно только в стационаре после тщательного рентгенологического обследования. Это трудоемкое вмешательство требует хорошей оперативной  техники и хирургического опыта. Иногда сломанная игла  инкапсулируется в тканях и не вызывает жалоб у больных. В этих случаях ее можно не удалять.

Отблагодарить авторов