Лечение пострадавших должно начинаться сразу, нередко на месте происшествия, а судьба больно­го, особенно с тяжелой закрытой черепно-мозговой трав­мой, часто зависит от мер, принятых в первые минуты и часы. Все больные, получившие травму головы с потерей сознания или наличием антеро- или ретроградной амне­зии, должны быть госпитализированы для наблюдения, обследования и лечения. Это обусловлено тем, что течение ЗЧМТ динамично и грозные ее осложнения могут про­явиться не сразу.

Принципы консервативного лечения черепно мозговой травмы

Консервативное лечение острого периода ЗЧМТ яв­ляется патогенетическим. В лечении закрытой черепно-мозговой травмы можно выделить два этапа.

На первом этапе при нарушен­ном сознании, особенно лицам, находящимся в состоянии алкогольного опьянения, необходимо вводить аналептические смеси: 2 мл 20 % кофеина и 25 % кордиамина подкожно или 10 % сульфокамфокаина 2 мл подкожно (внутримышечно или внутривенно медленно).

В случаях развития внутричерепной гипотензии, про­являющейся нарастанием оглушенности, выраженности неврологической очаговой симптоматики, тахикардией, снижением артериального и цереброспинального давле­ния, следует ввести внутривенно 500-1000 мл 5 % глю­козы, дистиллированную воду в дозе 10 мл 2 раза в сутки, гидрокортизон 100 мг на 500 мл физиологического раст­вора 2-3 раза в сутки внутривенно капельно. Можно внутривенно вводить до 40 мл полиглюкина или реополиглюкина. Дополнительно используют 1 мл 1 % мезатона, 1 % фетанола или подкожно 5 % эфедрина. Целесообраз­но также вводить смесь из 40 % глюкозы (100 мл), 10 ЕД инсулина, 100 мг кокарбоксилазы, 0,06 % корглюкона (0,5 мл), 5 % аскорбиновой кислоты (6 мл).

При высоком артериальном давлении применяют ганглиоблокаторы: внутривенно капельно вводят 5 % пента­мин или 2,5 % бензогексоний по 0,5-1 мл на 50 мл фи­зиологического раствора до снижения артериального дав­ления на 20-30 %. Это может быть дополнено внутривенным введением 5-10 мл 2,4 % эуфиллина.

В борьбе с нарастающим отеком мозга вводят диуре­тические средства и глюкокортикоидные гормоны. Уже на догоспитальном этапе применяют 2 мл 1 % лазикса в 20 мл 40 % глюкозы внутривенно или 50 мг урегита в 100 мл 5 % глюкозы. Рекомендуется использовать 15 % маннитол (маннит) в дозе 1-1,5 г на 1 кг массы тела больного. В тяжелых случаях следует вводить внутри­венно капельно глюкокортикоидные гормоны: 8-12 мг дексазона или 40-80 мг метилпреднизолона в 200 мл 5 % глюкозы. Через 6-8 ч переходят на внутримышеч­ное введение одного из препаратов в меньших дозах (4 мг дексазона либо 40 мг метилпреднизолона).

Если имеется психомоторное возбуждение, судорож­ный синдром, необходимо вводить 2-4 мл седуксена внутривенно, при отсутствии эффекта повторить инъек­цию через 20 мин. С этой же целью используют внутри­мышечно смесь. по 2 мл 2,5 % аминазина, 1 % димедро­ла, 0,5 % седуксена и 50 % анальгина или по 2 мл дро- перидола с фентацилом. В случае судорожного синдрома в период травматической болезни или регистрации эпилептической активности на ЭЭГ показана более длитель­ная противосудорожная терапия. В зависимости от фор­мы и частоты пароксизмов применяют фенобарбитал, дифенин, бензонал, финлепсин, хлоракон и др. Контроль­ную ЭЭГ проводят после 6 мес. лечения.

Лечение змчт легкой степени

Основу терапии ЗЧМТ легкой степени составляют де­сенсибилизирующие (димедрол, тавегил, пипольфен, пре­параты кальция) и сосудорегулирующие препараты. Из сосудорегулирующих хороший лечебный эффект оказы­вает кавинтон по 2 мл (10 мг) внутривенно 1-2 раза в сутки на 200 мл физиологического раствора. Можно ис­пользовать также эуфиллин, галидор, папаверин. Приме­няют средства, улучшающие микроциркуляцию (куран- тил 0,05 мг по 1 табл. 3 раза в день, трентал ОД мг по 1 табл. 3 раза в день, продектин 0,25 мг по 1 табл. 3 ра­за в день), венотонизирующие средства (анавенол по 20 капель 3 раза в день, эскузан по 15 капель 3 раза в день внутрь), а также диуретические (диакарб, триампур, ве- рошпирон) в среднетерапевтических дозах. По соответст­вующим показаниям проводят симптоматическую терапию анальгетиками (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, баралгин, анальгин, пенталгин и др. ), транк­вилизаторами (седуксен, тазепам, мебикар, элениум, эуноктин). Повышенную возбудимость вегетативной нерв­ной системы снижают беллатаминалом, беллоидом, фе- нибутом, бутироксаном. Назначают витаминотерапию, глутаминовую кислоту, ноотропил, аминалон, энцефабол.

Лечение ушиба головного мозга легкой степени

Лечение ушиба мозга тяжелой степени направлено на коррекцию сосудистых и метаболических нарушений, борьбу с нарастающей гипоксией, отеком мозга, геморра­гическим синдромом и профилактику осложнений. На са­мой ранней стадии применяют средства защиты мозга от гипоксии. Вводят 20 % оксибутират натрия - 20 мл в 200 мл 5 % глюкозы, для профилактики гипокалиемии также 10% хлорид калия-10 мл или панангин (аспаркам) 10 мл внутривенно капельно. Параллельно осуществляют нейровегетативную блокаду, в состав которой входят: 2,5 % аминазин, 0,5 % раствор седуксена по 1 мл внутри­мышечно через 4 часа. В случае артериальной гипертен­зии в состав смеси включают ганглиоблокаторы или вво­дят внутривенно капельно 100 мл 0,25 % новокаина. На­чальный период лечения можно проводить и под легким барбитуратовым наркозом (тиопентал натрия, гексенал и др. ). Это повышает устойчивость мозга к гипоксии, сни­жает энергетические потребности его и задерживает про­цессы липолиза, предотвращая метаболические наруше­ния. На фоне дегидратирующей терапии можно вводить 400 мл глюкозо-инсулино-калиевой смеси из реополиглю- кина, реоглюмана или гемодеза.

Лечение геморрагического синдрома

Геморрагический синдром купируется следующими средствами: 10 % хлоридом кальция - 10 мл внутривен­но, 1 % викасолом - 1 мл внутримышечно, аскорбиновой кислотой - 2 мл внутривенно или внутримышечно. С этой же целью применяют ингибиторы протеиназ - трасилол (или контрикал) 25 тыс. ЕД капельно на физиологиче­ском растворе через 12 ч, либо 5 % аминокапроновую кис­лоту- 100 мл внутривенно, капельно через 6 ч. При мас­сивных субарахноидальных кровоизлияниях совместно с нейрохирургами проводят повторные люмбальные пунк­ции с активным промыванием ликворных пространств физиологическим раствором или устанавливают ликвор­ный дренаж с выведением в течение суток 200-300 мл цереброспинальной жидкости. Это ускоряет ее санацию и служит профилактикой развития асептического арах­ноидита.

Чтобы улучшить микроциркуляцию и профилактику тромбообразования, при отсутствии геморрагического синдрома вводят подкожно гепарин - 2-3 тыс. ЕД че­рез каждые 8 ч. В остром периоде (до 1 месяца) для про­филактики инфекционных осложнений (пневмония, пие­лонефрит) в среднетерапевтических дозах используют ан­тибиотики широкого спектра действия: эритромицин, олететрин, цепорин и др. Если нарушено глотание в кома­тозном состоянии, не следует забывать о парентеральном питании. Потеря белка компенсируется введением через зонд гидролизина или аминопептида до 1,5-2 л/сут, ана­болическими гормонами (неробол, ретаболил).

Медикаментозная терапия при зчмт

На 3-5-е сутки ЗЧМТ назначают препараты, стиму­лирующие обменные процессы в мозге. Это аминалон (0,25 г по 2 табл. 3 раза в день), глутаминовая кислота (0,5 г по 1-2 табл. 3 раза в день), кокарбоксилаза (по 200 мг внутримышечно), витамины 5 % В6, B12 (200- 500 мкг), АТФ (1 мл внутримышечно). Проводится курс лечения ноотропными и ГАМКергическими препара- тами,- церебролизином, ноотропилом (пирацетамом), эн- цефаболом (пиридитолом) и др. Рекомендуется также де­сенсибилизирующая терапия (глюконат и хлорид кальция, аскорутин, тавегил, димедрол, диазолин). При­меняют сосудорегулирующие (кавинтон, галидор, папаве­рин, эуфиллин) и улучшающие состояние венозной стен­ки препараты (анавенол, эскузан, троксевазин). По пока­заниям продолжают дегидратирующую терапию (диа- карб, верошпирон, триампур).

Дифференцированное лечение острого периода тяже­лой ЗЧМТ схематично может быть представлено в сле­дующем виде. Первые пять суток лечение проводится в реанимационном отделении. В день поступления в обяза­тельном порядке производятся рентгенография черепа и люмбальная пункция. Это позволяет исключить или под­твердить перелом черепа, пневмоцефалию, внутричереп­ную гематому, а также уточнить массивность субарахно­идального кровоизлияния и наличие ликворной гипер- или гипотензии. Следует обратить внимание на смещение шишковидной железы. В случаях нарастания или появ­ления очаговой неврологической симптоматики, оглушен­ности больного, развития судорожного синдрома необхо­дима срочная консультация нейрохирурга. Производятся ЭЭГ, Эхо-ЭГ, каротидная ангиография либо наложение диагностических фрезевых отверстий для исключения внутричерепной гематомы.

Оперативное лечение при внутричерепной гематоме любой локализации практически выполняется без учета противопоказаний. Эксплораторные фрезевые отверстия накладываются даже в терминальной стадии.

Экспертиза трудоспособности: мсэк после зчмт.

При закрытой черепно­мозговой травме легкой степени (сотрясение мозга) срок стационарного лечения составляет 2-3 недели. Общая продолжительность временной нетрудоспособности 1-1,5 мес. В отдельных случаях при продолжающемся плохом самочувствии сроки временной нетрудоспособности мож­но удлинять до 2 мес. Показано трудоустройство через МСЭК, можно определять III группу инвалидности.

В случае травмы средней степени (ушибы мозга лег­кой и средней степени тяжести) продолжительность ста­ционарного лечения от 3-4 недель до 1,5 мес. Сроки вре­менной нетрудоспособности в среднем исчисляются 2-4 месяцами и зависят от ближайшего трудового прогноза. При благоприятном прогнозе больничный лист через МСЭК можно продолжить до 6 мес. Если обнаружены признаки стойкой потери трудоспособности, то больных направляют на МСЭК через 2-3 мес. после получения травмы.

Если ЗЧМТ тяжелой степени (ушиб тяжелой степени, сдавление мозга), сроки лечения в стационаре составляют 2-3 мес. Клинический прогноз часто либо неясен, либо неблагоприятный, поэтому решать вопрос о временной нетрудоспособности сроком до 4 мес. нецелесообразно, исключая оперированные гематомы. В зависимости от тя­жести двигательного дефекта, психопатологического, су­дорожного и других синдромов можно устанавливать (с участием психиатра) II или I группу инвалидности. Про­должительность временной нетрудоспособности и группа инвалидности после удаления хирургических гематом оп­ределяются индивидуально с учетом ближайшего прогно­за и характера выполняемой работы.

© доктор медицинских наук, Леонович Антонина Лаврентьевна, Минск, 1990

Отблагодарить авторов