Синдром раздраженного кишечника (СРК ) — функциональное заболевание кишечника, характеризуемое хронической абдоминальной болью, дискомфортом, вздутием живота и нарушениями в поведении кишечника в отсутствие каких-либо органических причин.

В мире синдромом раздраженного кишечника страдает 10-20% взрослого населения. Две трети лиц, страдающих данным заболеванием, к врачам не обращаются в связи с деликатным характером жалоб. Распространённость синдрома раздраженного кишечника в среднем составляет 1% в год. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст — 30-40 лет. Средний возраст пациентов составляет 24-41 г. Соотношение женщин и мужчин составляет 1: 1-2: 1. Среди мужчин «проблемного» возраста (после 50 лет) синдром раздраженного кишечника распространён так же часто, как среди женщин.

Выделяют четыре возможных варианта синдрома раздраженного кишечника:

• Синдром раздраженного кишечника с запорами (твёрдый или фрагментированный стул в >25%,жидкий или водянистый стул <25% всех актов дефекации).
• синдром раздраженного кишечника с диареей (жидкий или водянистый стул >25%, твёрдый или фрагментированный стул <25% всех актов дефекации).
• смешанная фирма синдром раздраженного кишечника (твердый или фрагментированный стул <25%, жидкий или водянистый стул >25% всея актов дефекации)
• неклассифицируемая форма синдром раздраженного кишечника (недостаточное изменение консистенции стула для установления диагноза).

В основе данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале,т ак как выявлена прямая зависимость между временем пассажа по кишке и консистенцией стула (чем время прохождения содержимого больше, тем стул плотнее).

Этиология, причины синдрома раздраженного кишечника

По современным представлениям синдром раздраженного кишечника - биопсихосоциальное заболевание и в его формировании принимают участие психологические, социальные и биологические факторы, совокупное влияние которых приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности, нарушению моторики кишки и замедлению прохождении газов в кишке, что манифестирует симптомами синдрома раздраженного кишечника (боль и животе, метеоризм и нарушения стула)

Стрессовые ситуации

Доказана прямая зависимость начала заболевания от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента. Психотравмирующая ситуация может быть перенесена в детстве (потеря одного из родителей, сексуальные домогательства), за несколько недель или месяцев до начала заболевания (развод, тяжёлая утрата) либо в ни до хронического социального стресса, протекающего в настоящее время (тяжёлая болезнь кого-либо из близких).

Личностные особенности

Личностные черты могут быть обусловлены генетически либо сформировавшиеся под влиянием окружающей среды. К таким особенностям относят неспособность отличать физическую боль и эмоциональные переживания, трудности в словесной формулировке ощущений, высокий уровень тревожности, тенденцию к переносуэмоционального стресса в соматические симптомы (соматизация).

Генетическая предрасположенность

Исследования, посвященные роли генетической предрасположенности в патогенезе функциональных расстройств, в основном подтверждают роль генетических факторов в развитии заболевания, нисколько не умаляя роль факторов окружающей среды.

Перенесённая кишечная инфекция

В исследованиях, посвященных изучению синдрому раздраженного кишечника, показано, что постинфекционная форма возникает в 6-17% всех случаев заболевания. 7-33% больных, перенёсших острую кишечную инфекцию, страдают впоследствии от симптомов синдрома раздраженного кишечника большинстве случаев (65%) постинфекционная форма заболевания развивается ипосле шигеллезной инфекции, а у 8,7% больных связана с инфекцией вызванной Campylobacter jejuni.

Симптомы синдрома раздраженного кишечника

Группой экспертов был составлен перечень симптомов, характерных для синдрома раздраженного кишечника (СРК).

Клинические проявления синдрома раздраженного кишечника получили детальное освещение в работах оте­чественных и зарубежных учёных. Клинические формы заболевании, возможные сочетания кишечных и внекишечных симптомов, симптомы 'тревоги', исклю­чающие диагноз синдром раздраженного кишечника описаны самым подробным образом.

Согласно данным литературы, жалобы, предъявляемые больными синдромом раздраженного кишечника, условно можно разделить на три группы:

• кишечные
• относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта
• негастроэнтерологические

Каждая отдельно взятая группа симптомов синдрома раздраженного кишечника не столь важна в диагностическом плане, однако совокупность симптомов, относящихся к трём вышеперечисленным группам в сочетании с отсутствием органической патологии делает диагноз синдром раздраженного кишечника весьма вероятным.

Кишечные симптомы при синдроме раздраженного кишечника имеют ряд особенностей. Больной может характеризовать испытываемые боли как неопределённые, жгу­чие, тупые, ноющие, постоянные, кинжальные, выкручивающие. Боли локализова­ны преимущественно в подвздошных областях, чаще слева.

Известен также «син­дром селезёночной кривизны» — возникновение болей в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и облегчение их в положении лёжа с припод­нятыми ягодицами.

Боли обычно усиливаются после приёма пищи, уменьшаются после акта дефекации, отхождения газов, приёма спазмолитических препаратов.

У женщин боли усиливаются во время менструаций. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при синдроме раздраженного кишечника считают отсутствие болей в ночные часы.

Ощущение вздутия живота меньше беспокоит больных в утренние часы и нарастает в течение дня, усиливаясь после приёма пищи.

Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2 до 4 и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника.

Нередко при первом акте дефекации стул более плотный, чем при последующих, когда объем отделяемого уменьшен, но консистенция более жидкая. Общая суточная масса кала не превышает 200 г.

Диарея в ночные часы отсутствует. При запорах возможен 'овечий' кал, стул в виде карандаша, а также пробко­образный стул (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя.

При синдроме раздраженного кишечника довольно часто происходит выделение слизи с каловыми массами, особенно у мужчин. Перечисленные клинические симптомы нельзя считать специфичными для синдрома раздраженного кишечника, так как их можно встретить при других заболеваниях кишечника. Необходимо выяснить, есть ли у больного жалобы, относящиеся к другим отделам желудочно­-кишечного тракта, не гастроэнтерологические жалобы.

Диагностика синдрома раздраженного кишечника

Сбор анамнеза жизни и анамнеза заболевании крайне важен для постановки правильного диагноза. При расспросе уточняют жилищно-бытовые условия паци­ента, состав семьи, состояние здоровья родственников, особенности профессио­нальной деятельности, нарушения режима и характера питания, наличие вредных привычек.

Для анамнеза заболевания синдром раздраженного кишечника важно установить связь между возникнове­нием клинических симптомов и воздействием внешних факторов (нервные стрес­сы, перенесённые кишечные инфекции, возраст больного к началу заболевания, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, проводимое ранее лечение и его эффективность).

При физикальном обследовании пациента обнаружение каких-либо отклоне­ний от нормы (гепатоспленомегалия, отёки, свищи и т. д. ) свидетельствует против диагноза синдром раздраженного кишечника. Обязательный компонент алгоритма диагностики синдрома раздраженного кишечника - лабораторные (общий и биохимический анализы крови, копрологическое исследование) и инструмен­тальные исследования (колоноскопия. УЗИ органов брюшной полости, ФЭГДС).

Дифференциальный диагноз синдрома раздраженного кишечника

Дифференциальный диагноз при синдроме раздраженного кишечника проводят со следующими состояниями.

• Реакции на продукты питания (кофеин, алкоголь, жиры, молоко, овощи, фрукты, чёрный хлеб и др. ). обильный приём пищи, изменение привычек питания.
• Реакции на приём лекарственных препаратов (слабительные, препараты железа, антибиотики, препараты жёлчных кислот).
• Кишечные инфекции (бактериальные, амёбные).
• Воспалительные заболевания кишки (язвенный колит, болезнь Крона).
• Синдром мальабсорбции (постгастрэктомический. панкреатический, энте­ральный).
• Психопатологические состояния (депрессия, синдром тревоги, панические атаки).
• Нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром, опухоль, зависимая от вазоинтестинального пептида).
• Эндокринные заболевания (гипертиреоз).
• Гинекологические заболевания (эндометрит)
• Функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс).
• Проктоанальная патология (диссинергия мышц тазового дна).

лечение синдрома раздраженного кишечника

Целью лечения пациента, страдающего синдромом раздраженного кишечника, считают достижение ремиссии и восстановление социальной активности. Лечение в большинстве случаев проводит амбулаторно, госпитализация предусмотрена для проведения обследования и при трудностях в подборе терапии.

Немедикаментозное лечение синдрома раздраженного кишечника

Для лечения пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечника, применяют:

обучение больного (ознакомление пациента в доступной форме с сущностью заболевания и его прогнозом);

«снятие напряжения» предполагает акцентуацию внимания пациента на нормальных показателях проведённых исследований. Больной должен знать, что у него нет тяжёлого органического заболевания, угрожающего жизни;

диетические рекомендации (обсуждение индивидуальных привычек пита ния, выделение продуктов, употребление которых вызывает усиление симптомов заболевания).

Для определения продуктов питания, вызывающих ухудшение состояния у конкретного пациента, следует рекомендовать ведение «пищевого дневника».

Медикаментозное лечение синдрома раздраженного кишечника

Поскольку на сегодняшний день общепринятым остаётся разделение пациентки по клиническому течению заболевания на три группы (с преобладанием запоров, диареи или их чередованием), удобнее рассматривать группы лекарственных и ре паратов в соответствии с применением их для того или иного варианта синдрома раздраженного кишечника.

Синдром раздраженного кишечника с чередованием диареи и запоров

На первый план выходят жалобы на боль в животе, метеоризм. Широко при меняют антихолинергические препараты (гиосцина бутилбромид) и миотронные спазмолитические средства, такие как дротаверин, мебеверин, пипавериум.

Бускопан (гиосцина бутилбромид) - спазмолитическое средство на нату­ральной основе, полученное из листа растения Datura stramonium. Полярная масть молекулы удерживает её в просвете ЖКТ, что обеспечивает местное дейс­твие препарата и исключает комплексное влияние на организм. Накапливается в стенке кишечника преимущественно в местах спазма: у Бускопана аффин­ность к М2-, МЗ-рецепторам. Имеет четвертичную аммониевую структуру, что обеспечивает низкую биодостунность при приёме внутрь (менее 1%). Не проникает через гемато-энцефалический барьер, поэтому антихолинергическое влияние на ЦНС отсутствует. Наступление спазмолитического дейс­твия: при приёме внутрь через 20-30 мин. ректально — через 8-10 мин. Продолжительность действия — до 6 ч. Показания к применению: почечная колика, жёлчная колика, спасти­ческая дискенезия желчевыводящих путей и жёлчного пузыря, холецистит, кишечная колика, пилороспазм, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперс­тной кишки в фазе обострения (в составе комплексной терапии), альгодчеменорея. Способ применения и дозы: взрослые и дети старше 6 лет: по 1-2 таб­летки 3 раза в день, запивая водой: ректально по 1-2 суппозитория 3 раза в сутки.

Новые разработки в этой области посвящены таким группам препаратов, как агонисты опиоидных рецепторов (федотоцин, азимадолин), антагонисты рецеп­торов тахикинина (талнетант) и антагонисты кортиколиберина. Указанные пре­параты проходят в настоящее время различные фазы клинических испытаний.

Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи

Назначают лоперамид, смектит диоктаэдрический, антагонисты 5НТ3-рецеп­торов и пробиотики. Эффективность лоперамида и диоктаэдрического смектита у больных синдромом раздраженного кишечника доказана в исследованиях. Антагонисты 5-НТ,-рецепторов алосетрон в России не применяют в связи с наличием значимых побочных эффектов (ишемический колит, запор). Ведутся дальнейшие разработки в этом направлении, был синтезирован новый препа­рат — силансетрон. механизм действия которого сходен с таковым у алосетрона.

Доказана эффективность препарата в лечении женщин и мужчин, страдающих диарейной формой синдрома раздраженного кишечника, однако побочные эффекты такие же, как у алосетрона1', в связи с чем в настоящее время препарат не применяют. Количество исследований, посвящённых оценке эффективности пробиоти­ков при диарейной форме синдрома раздраженного кишечника, возрастает, но их количество недостаточно для окончательных выводов. Предполагают, что эффект пробиотиков зависит от вида микроорганизма, входящего в его состав. В исследованиях проводились оценки препаратов, содержащие лактобактерии, бифидобактерии, их комбинации, в том числе с другими микроорганизмами.

Наибольший эффект отмечен при введении в пробиотик Bifidobacterim infantis. Предположительно, успех пробиотиков связан с активацией иммунной системы посредством нормализации соотношения про- и противовоспалительных цитокинов. Опубликованы данные об эффективности антибиотикотерапии у больных синдромом раздраженного кишечника, однако назначение антибиотиков без дополнительных исследований у данной группы больных не рекомендовано.

Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров

Рекомендован приём следующих групп препаратов: слабительные, средства стимулирующие моторику кишки.

Слабительные первой группы увеличивают объем кишечного содержимого. К препаратам этой группы относят препарат семян подорожника Hantuga uvula. В дополнение к механизму действия, характерному дли средств данной группы, препарат спи мет концентрацию холестерина и липопротеинои низкой плотности. Также к группе препаратов, обладающих свойствами объёмного слабительного, относит фигомуцил (шелуха семян подорожника блошного и слива домашняя). Препарат обладает мягким слабительным действием, нормализует липидный состав к роли. Дамиан группа препаратов оптимальна для назначения пациентам, страдающих запорами.

До настоящего времени актуально применение солевых слабительных (жжёная магнезия). К слабительным, стимулирующим моторику кишечника относятся натрии пикосульфат и бисакодил. Назначение данной группы слабительных особенно эффективно в случае неэффективности применения слабительных, увеличивающих объем каловых масс и осмотических слабительных. Слабительные, стимули­рующие моторику кишечника, назначаются на срок не более 7-10 дней. Особенно эффективным считается одновременное назначение слабительных двух групп, например, средство, усиливающее моторику и увеличивающее объём каловых масс, или осмотическое слабительное.

Новые разработки препаратов для лечения СРК с запорами посвящены агоинстам 5-НТ4-рецепторов (тегасерод), агонистам 5-НТ3-рецепторов/антагонистам 5-НТ3-рецепторов (рензаприд), активаторам хлорных каналов (любипростон). По согласованию с психиатром для уменьшения выраженности болевого сим дрома либо для коррекции имеющихся психологических нарушений можно при менять психотропные препараты. Подтверждена эффективность трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нейролептиков.

Отблагодарить авторов